# 1.35 宫颈癌//吴鸣教授 --- ## 吴鸣 主任医师 ![1685430624028](image/c01_035/1685430624028.png) 北京协和医院妇产科 主任医师； 卫生部内镜专业委员会副主任委员；卫生部内镜监察委员会副总干事；中国抗癌协会腹腔镜与机器人分会副主任委员；中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会副主任委员；北京妇科内镜协会副主任委员；美国妇科肿瘤协会会员；美国妇科腹腔镜协会会员。 **主要成就：** 核心刊物发表文章上百篇；担任多本杂志编委和多个医学院校客座教授。 **专业特长：** 擅长各种妇科肿瘤的手术，尤其擅长腹腔镜手术。 --- ## 宫颈癌是怎么回事？ （采访）宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，您能详细地介绍一下宫颈癌到底是怎么回事吗？ 在中国来讲，宫颈癌是妇科恶性肿瘤里最常见的，发病率是第一位，但是死亡率不是第一位，因为宫颈癌的治疗和有些癌相比相对成熟一些。另外宫颈癌还具备一个非常好的检查方式，90%以上的病人，可以在早期的时候就发现，因此宫颈癌的预后不是最差的，但是它的发病是最常见的。 所谓宫颈癌就是宫颈上皮发生的癌症，甚至宫颈腺体发生的癌症，所以宫颈上皮发生的癌症，叫宫颈鳞癌，大概占宫颈癌的90%。宫颈腺体发生的癌症，叫宫颈腺癌，大概占整个宫颈癌的10%。还有腺癌和鳞癌都存在的，叫腺鳞癌，这个占很少一部分。 --- ## 宫颈为什么好发癌症？宫颈哪个地方易发生癌症？ （采访）宫颈癌是一个很常见的妇科恶性肿瘤，而且它的发病率很高，是不是因为身体的宫颈比较好发癌症？ 宫颈的确跟其他器官不同，子宫在上边，下边是宫颈，而宫颈所处的环境是个非常特殊的环境，就是阴道。阴道里有很多分泌物，包括很多细菌，而且正常情况下，阴道里的细菌有很多种，只不过是因为这些细菌以固定的比例互相制约着，所以人不生病。但是一旦用一些药把某个敏感的细菌给消灭了，平衡就被打破，就会出现常见的阴道炎这些病变，而宫颈恰恰就是在这个部位。 除了有一些炎症，一些细菌长期的作用之外，女性每个月还要来月经，从十几岁来月经，一直到五十几岁月经结束，每个月都会经历这些变化。 正是因为这种特殊的环境，使得宫颈特殊的解剖部位特别容易发病，可以说正常人如果因为某些良性的疾病去做手术，宫颈的病理永远报的是炎症。所以正常情况下，宫颈有炎症基本属于正常情况，但有的时候表现出来比较特殊，比方说宫颈糜烂，实际它只是宫颈炎症的其中一种，或者说宫颈炎症的其中一种表现。 而真正引起宫颈癌并不是因为炎症，是因为另外一个东西，叫HPV，人乳头瘤病毒，HPV作用在宫颈的上皮以后，发生癌症。 在宫颈表面是鳞状上皮，而靠近颈管的时候是柱状上皮，鳞状上皮和柱状上皮，是受雌激素状态的影响，一直在变化，比方说月经的前半期，因为雌激素逐渐的增加，所以柱状上皮就向外长，鳞状上皮好像被柱状上皮取代，在宫颈的表面，到后来排完卵了，月经快来的时候，鳞状上皮又长进去。 所以很多人是有生理性的所谓的宫颈糜烂，是正常的，一般轻度的糜烂不需要治疗，而正是因为这部分的细胞，鳞状上皮和柱状上皮一直在交替的变化，所以这地方的细胞是生长最活跃的细胞，发生癌症也在这个地方。所以取活检就在糜烂面跟没有糜烂交界的地方去取活检，因为这是宫颈癌最好发的部位。HPV感染导致了这部分的细胞发生了癌变，这就是宫颈癌。 （采访）宫颈癌主要是由HPV病毒引起，HPV病毒是通过什么样的接触才会感染，还是说它存在我们身体中？ 实际上HPV真正的感染原因是通过性接触，比方说像抽水马桶、游泳、洗澡，可能会产生炎症，包括滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎，但是HPV通过这种方式传染是非常少见的，主要还是通过性接触传染。 --- ## 感染了HPV（人乳头瘤病毒），自身把它清除了，还会发生宫颈癌吗？宫颈癌与妇科炎症有关吗？ （采访）如果身体内一些其他的妇科炎症没有及时的治疗，会不会发展成恶性的肿瘤，比如说宫颈癌？ 应该说宫颈的一些炎症跟宫颈癌没有必然联系，基本上没有关系。宫颈癌主要是HPV感染，但是这些炎症有的时候会伴随HPV感染。 实际上我们一开始对HPV病毒了解不多，不知道HPV是哪来的，随着认识的逐渐深入会发现HPV病毒非常常见。绝大多数的女性，在一生当中不同的时间段，有可能会感染HPV，甚至有80%-90%的人可能会感染HPV，但如果身体免疫系统是健全的，即使感染了，多数的HPV也会被清除掉，这就是一过性感染。 实际绝大多数的HPV是一过性感染，是不会致病的，只有长期持续的HPV感染，才会导致宫颈癌。 --- ## 体检可以筛查出宫颈癌前病变吗？ 宫颈癌病人绝大多数有前驱的病变，所以宫颈癌的体检极其重要，几乎是人类所有的健康体检里最有价值的，因为它发现的并不是宫颈癌，体检叫宫颈癌的筛查，但是发现的是癌前病变，这个意义就在此。 而癌前病变的治疗要比宫颈癌简单得多，癌前病变的治疗不涉及病人的生命，病人不需要付出很重的代价，她只需要去治疗癌前病变，这个问题就解决了，也可以说治好癌前病变，就不会再得宫颈癌。 --- ## 感染HPV（人乳头瘤病毒）会引起宫颈癌的发生吗？ （采访）哪些因素与宫颈癌的发生是有密切关系的？ 在没有认识HPV感染之前，对于宫颈癌的认识还停留在很多方面，比方说孩子生得多，发生宫颈癌机会就多，过早有性生活，发生宫颈癌的机会也会多，包括多性伴，发生宫颈癌的机会也会多，甚至还有人发现，犹太人宫颈癌发病非常少，因为犹太人的小孩很早就隔离，把包皮环切，所以有人就提出来是不是宫颈癌跟包皮垢有直接的关系？的的确确有一些统计学的关系。 但是后来一个德国人发现了HPV病毒，才发现宫颈癌的主要病因并不是那些，而是HPV，只不过我们不认识它罢了，现在认识了HPV了，发现可以这么说，99.9%以上的宫颈癌病人是HPV导致的。 --- ## 宫颈癌：鳞癌、腺癌、腺鳞癌，各有什么症状和特点？ （采访）宫颈癌分为腺癌、鳞癌、还有腺鳞癌，针对不同类型的宫颈癌，它们各有什么特点？ 宫颈的鳞癌特点跟别的不太一样，鳞癌是在宫颈上长的瘤，通常是菜花状的，向外生长，向外生长会早早地出现症状，出现分泌物增多，脓性的分泌物，有异味、出血，所以说通常鳞癌的病人会早一点来就诊。 而腺癌就不一样，腺癌是发生在颈管里，特别早的时候不容易发现，因为在做体检的时候，发现宫颈是个光滑的，但是有经验的大夫一摸就会发现，宫颈被肿瘤侵犯之后会变得硬邦邦的。 腺癌的典型宫颈表现，叫啤酒桶样，就像啤酒听，翻过来是圆的、平的，这个实际就是腺癌的主要表现，宫颈变得又粗、又大，表面是光滑的，但癌症在里边。正因为如此，癌症可能发展到一定程度才会表现出症状，所以腺癌诊断的时候要比鳞癌偏晚。 而腺鳞癌基本上跟鳞癌差不太多，只不过它有腺癌的部分，它的表现是两个综合在一起，这是病理意义上的分类。 还有一些特殊的类型，比方说神经内分泌癌、小细胞癌，这些特别少，属于个别的病例，而这些病例研究得也不深入，对它的生物学行为认识得也不透彻，所以这些病人有的时候预后非常差。 但是鳞癌、腺癌认识得比较好，同样程度的腺癌跟同样程度的鳞癌，预后上几乎没有区别。 但是总体上鳞癌跟腺癌比，腺癌预后差，就是因为腺癌发现得晚，等发现的时候已经有浸润、转移，以及其他地方的扩散了。 （采访）虽然都是宫颈癌，但是对患者造成的症状表现是不太一样的。 对。 --- ## 非月经期阴道出血，伴有黄色分泌物，要警惕宫颈癌！ （采访）如果确诊是宫颈癌，患者会有哪些症状表现？ 宫颈癌的表现不是特别特异，因为宫颈癌向外生长，经常有一些异常的分泌物，可能有些人当阴道炎去治了。 还有如果有性生活的时候，碰到了菜花样的肿物，会有接触性出血，或者说得很直白就是性交后出血，这是它的一个特点，当然这是早期症状。 出血有时候会出很多，不在月经的时候出血，就需要引起重视，在月经期很规律的时候出血了，这时候叫经间期出血，经间期出血本身基本上是正常的。 但是不正常的出血，尤其伴有一些黄色、有味道的分泌物，就要警惕，需要到医院去看，这个时候做一些必要的检查就可以早期发现，等看到菜花样肿物了就可以确诊了，就不存在早期发现了，直接诊断就可以了。 --- ## 宫颈癌的严重程度是如何划分的？ （采访）宫颈癌的严重程度是如何去划分的？ 按国际的标准，宫颈癌的分期有四期，有个国际妇产科联盟，叫FIGO，把宫颈癌分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。 比较粗略地说，如果肿瘤只局限在宫颈，叫Ⅰ期； 超出宫颈的范围，向宫旁侵犯，向阴道侵犯，叫Ⅱ期。Ⅱ期又分ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期就是只有阴道的侵犯，但是没有达到下1/3，ⅡB期是有宫旁的浸润，但没有到盆壁。 等到Ⅲ期，就是宫旁的浸润，到盆壁叫ⅢB期，没到盆壁，但是阴道侵犯到下1/3了，叫ⅢA期。 等到Ⅳ期，盆腔内的转移，包括膀胱、直肠受累，叫ⅣA期，远处的叫ⅣB期，比方说肺、锁骨上淋巴结转移，就是ⅣB期，就是晚期了。 到ⅣB期的宫颈癌，能活下来的机会很少，不会超过10%，但Ⅰ期的宫颈癌应该说80%-90%能活下来，而Ⅱ期宫颈癌的存活率大概50%-70%左右，这是能活下来，甚至可以治好。到Ⅲ期，宫颈癌大概30%-40%，最高的时候可以到50%，也许能活下来，多数就活不下来了。 所以宫颈癌叫癌症，癌症跟其他肿瘤的区别就是会导致死亡，威胁生命。 --- ## 宫颈癌是如何转移到其它器官的？ 宫颈癌的转移方式有几种，最常见的是直接蔓延，比如从小瘤长成大瘤，这是最常见的，在长的过程中，宫颈癌要向周围邻近的器官浸润，比方说向宫旁、阴道浸润，这是它的生长方式。 还可以通过淋巴结转移，比如宫旁淋巴结、盆腔淋巴结，甚至到腹主动脉旁淋巴结、胸腔淋巴结、纵隔淋巴结。 还有一种方式是通过血行转移，发现宫颈癌用不了多久，出现了肺转移，或者其他脏器的转移，这都是通过血行转移。这就是几种转移方式。 在早期宫颈癌的时候，发生转移的机会很小，随着期别的增加，转移的几率就会增加，预后就比较差。所以即使有人做了手术，为了防止宫颈癌发生远处的转移，防止很多器官的转移，还要打化疗。 （采访）宫颈癌发生转移是不是随机的？比如说可能转移到这个器官，可能转移到那个器官。 宫颈癌还是有一些危险因素的，为什么腺癌有的时候要比鳞癌预后差？是因为腺癌藏到了里边，等发现了宫颈腺癌的时候，已经浸润很深了，它浸润宫颈的间质，浸润得越深，发生转移的机会就越大，越容易发生淋巴血管间隙的受累，越容易发生淋巴结转移，越容易跑到血管去，跑到远处的转移。肿瘤大，本身也就容易浸润得深，和这些都是有关系的。 --- ## 宫颈癌复发的六大危险因素是什么？需要配合放化疗吗？ 有一些危险因素，包括做手术，需不需要给她辅助治疗？要根据做完手术的病理，得到的结果来判断，有没有复发的高危因素？ 有高危因素，就要给患者做治疗，实际做手术，判断宫颈癌的预后，有六个危险因素： 第一是淋巴结转移；第二是做完手术切缘不净；第三是宫旁受累；第四是肿瘤大；第五是肿瘤浸润深；第六是病理看到的淋巴血管间隙受累，这六个都是危险因素。 出现了危险因素，必须有辅助治疗，光手术不行，因为可能已经转移了，除了做一个很好的手术之外，还要给她做辅助治疗来帮助减少复发。 （采访）六大危险因素，是不是出现一种就要去辅助放化疗？ 这六大危险因素，前三个，宫旁的转移，切缘阳性，包括淋巴结转移，叫高危因素，一旦出现一个高危因素，生存率会下降50%。所以这是非常严重的事情，出现一个高危因素，术后就要做放化疗，完全没有商量的余地。 为什么要这么做？因为如果宫颈癌没有这些高危因素，没有淋巴结转移的话，五年生存率能达到80%-90%。但是一旦出现了一个危险因素，生存率即刻就下降50%，只有40%-50%，所以叫它高危因素。 而另外一个肿瘤大、浸润深、淋巴血管间隙受累，叫中危因素，这几个因素的出现，不怎么影响生存，但是复发率会增加。 所以也要给病人做辅助治疗，但作为医生来讲，决定起来就非常难。我是先给患者治疗，让她伴有好多治疗的并发症？还是等着她出现复发，再去治疗，让她也能治好？这两个结果是差不多的。所以这三个因素叫中危因素，就是做不做辅助治疗，预后差不太多。 但是做不做辅助治疗，并发症不同，如果做辅助治疗，去放疗了，会伴有终身并发症，那并发症是放疗的并发症，大概控制得比较好的话在5%，比方说放射性膀胱炎、放射性直肠炎，这些情况患者一辈子都会伴随。 --- ## 诊断宫颈癌需要做哪些检查？金标准是什么？ （采访）如果要想确诊宫颈癌有没有一个金标准？ 病理诊断是金标准。现在来讲，处理宫颈癌已经非常成熟，第一件事要做的是体检，体检非常重要，因为做宫颈防癌检查的时候，做一个细胞学检查，也就是说宫颈已经发生病变的时候，甚至要往癌症发展的过程中，它有个前期病变，就是癌前病变，癌前病变通过宫颈的细胞学检查是可以发现的。 现在做的TCT是一个非常硬的刷子，放到宫颈上面旋转很多圈，就把细胞刮起来了。为什么要用硬的刷子？有人研究过，异常的细胞不容易脱落，而正常的细胞反倒容易脱落，用棉签去刷，刷下来都是正常的，而用硬的刷子就把异常的细胞同时刷下来，之后再用机器，甚至人工智能在这个时候都会起作用，判断哪个是异常的？哪个是正常的？把异常的挑出来多少个，最后来判断它是不是真正的异常，这就叫宫颈的细胞学检查，叫TCT。 TCT是个筛查手段，比较便宜，如果TCT一旦发现问题了，下一步就要做阴道镜。阴道镜是一个放大40倍的放大镜，仔细的观察宫颈表面，包括涂上的东西，会有一些变化，看看宫颈表面哪个地方，像不像癌或者癌前病变，把异常的地方在阴道镜指导下取活检。 这样的话就可以明确宫颈癌的诊断，宫颈癌筛查有很多办法，但是最终确诊宫颈癌是要病理诊断，显微镜下看到它是癌，到底是宫颈癌？还是癌前病变？在显微镜下看，有个基底膜，就是全层的细胞上面是鳞状细胞，下边是个基底膜，基底膜突破了就到宫颈的间质，鳞状细胞如果只局限在上皮里，就叫癌前病变，叫宫颈上皮内瘤变，突破基底膜就叫癌。 所以癌和癌前病变的区别，就是突不突破基底膜，如果上皮长满了肿瘤，没有突破基底膜，叫癌前病变，最严重的癌前病变叫原位癌。 --- ## 检查报告提示宫颈癌前病变，就是得了宫颈癌吗？ 实际到底是宫颈癌，还是癌前病变，在显微镜下看，有个基底膜，就是全层的细胞上面是鳞状细胞，下边是个基底膜，基底膜突破了就到宫颈的间质，鳞状细胞如果只局限在上皮里，就叫癌前病变，叫宫颈上皮内瘤变，突破基底膜就叫癌。 所以癌和癌前病变的区别，就是突不突破基底膜，如果上皮长满了肿瘤，没有突破基底膜，叫癌前病变，最严重的癌前病变叫原位癌。 现在病人一看癌就很害怕，包括癌前病变，实际癌前病变并不是癌，但看到癌字，就已经吓死了，所以现在就不这么说了，现在更愿意说CINⅢ，用中文是宫颈上皮内瘤变，没有癌这个字，病人看着就心里好受多了，实际它跟癌前病变是没有区别的，只是病人的感受不同，病人看到癌前病变，就觉得我得了宫颈癌，有可能就跳楼了。 所以这个事情也需要宣传，要让大家知道癌前病变并不是癌，但有一小部分会变成癌，所以发现了癌前病变，治疗起来就特别好。 --- ## 宫颈上皮内瘤变（癌前病变）都需要治疗吗？治疗方法有哪些？ （采访）宫颈上皮内瘤变是如何治疗的？ 宫颈上皮内瘤变，根据异常上皮占有整个上皮层的多少来分，比方说占了1/3以内的，叫CINⅠ，也叫宫颈上皮内瘤变Ⅰ级。 如果占到1/3以上，小于2/3，占2/3之内，叫宫颈上皮内瘤变Ⅱ级，也叫CINⅡ。 如果超过2/3，都是异常的上皮，就叫CINⅢ，过去叫原位癌，现在叫宫颈上皮内瘤变Ⅲ级。 为什么把它分成三级？因为它们的生物学行为不同。首先说Ⅰ级，Ⅰ级不需要治疗，Ⅰ级在身体状况比较好的时候，就会变回去，应该说30%-70%的Ⅰ级在两年之内会变成正常，所以Ⅰ级是不需要大动干戈的。 Ⅱ级就不一样，Ⅱ级不会再变好，也不会变成Ⅰ级，但Ⅱ级有可能变成Ⅲ级，所以Ⅱ级必须要治疗，过去的治疗就是用激光、电烧、冷冻，但是现在比较好的治疗是做LEEP。 LEEP是干什么的？就是用电刀，把宫颈异常部分的上皮一下子切掉，相当于宫颈锥切术的一种，只不过这种锥切不需要麻醉，在门诊就可以做。 在国外，LEEP就在检查床边上，医生看到异常了，直接把阴道镜拿过来，拿着LEEP就把宫颈切下来了，切一部分宫颈就相当于锥切。所以到了Ⅱ级，一定需要切除式的治疗，而不能观察。 等到Ⅲ级就一定要做LEEP或者冷刀锥切，为什么？因为到Ⅲ级的时候，有一小部分锥切之后，诊断是癌。实际早期宫颈癌有一部分是通过锥切来诊断的，发现超过基底膜了，浸润深度3mm、5mm，宽度有几个毫米，这时候就能确诊宫颈癌。 所以宫颈癌好多是没看出来的，通过体检能够早发现，而早的宫颈癌，用子宫切除术就能彻底解决问题，这个病就好了，相当于没有得过癌，但它诊断是癌。 所以Ⅰ级到Ⅱ级到Ⅲ级的发展，一个最主要的原因，宫颈的癌前病变或者宫颈的上皮内瘤变向下发展的前提就是HPV感染，而且是高危型的，低危型的HPV感染，通常就没什么事。 HPV有上百种，但主要是查高危型的，有个药盒一测是不是高危型的，是高危型的就要留心了，因为它有可能会向下发展。如果低危型的HPV感染问题就不大，像在临床上见到尖锐湿疣，这些是低危型的，低危型的HPV感染不会癌变，而高危型HPV感染就特别的隐匿，宫颈看着是光滑的，可能已经是癌前病变了。 （采访）您提到的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，如果及时治疗，是不是就能完全抑制住它，就不会再朝癌这方面发展？ 基本上切下来就不会癌变了，所以到这时候就一定要把它切下来，鳞柱交界是宫颈癌的好发部位，这个地方如果已经发生病变，只不过还没变成癌的时候，一定把它切下来，所以这就出来一个手术叫宫颈椎切，还有LEEP，都是治疗这个的，把它切下来它就不会癌变了。 剩下长出新鲜的上皮，在HPV的作用下，又不知道哪年哪月往那个方向发展，但是通常做了锥切，这些病人绝大多数就不会再发生，极少部分会发生。 但这并不代表切完了，病毒就清除掉了，而是做了手术，教给病人一个健康的生活方式，应该怎么去处理、去预防，所以做过锥切的病人，反倒很少HPV或者病变又回来，多数不会。 --- ## 宫颈癌应和哪些疾病区分开？ （采访）宫颈癌容易与哪些疾病相混淆？ 如果已经发生了宫颈癌，实际混淆的并不多，像宫颈的尖锐湿疣，尖锐湿疣长在宫颈上，像菜花一样，有的时候容易把它当成宫颈癌。但是鉴别诊断都不费劲，因为要靠病理的诊断，而肉眼上有时候挺难区分。 还有宫颈的结核，现在非常少见，宫颈的结核是个烂的，像菜花一样的东西，它是宫颈结核，有的时候当成晚期宫颈癌，这种情况在临床上能见到，但是非常少见。 实际真正容易混淆的是特别早期的，有时候一看宫颈糜烂得很厉害，不太懂的医生就以为是宫颈癌，实际上是宫颈炎造成的，并不是一个很严重的情况。 还有像异位妊娠，就是宫外孕，有的时候也会误诊成宫颈癌。 还有宫颈的滋养细胞肿瘤，一看宫颈上长一个东西，有时候也会误诊为宫颈癌，还有宫颈的肉瘤，也会误诊为宫颈癌。 总之宫颈癌的诊断要靠病理，肉眼的观察只是为诊断提供一些帮助，最关键的要靠病理诊断。 （采访）其实是有误诊的情况出现是吗？ 这个经常会发生，临床诊断是临床诊断，最终确诊要靠病理，实际早期的宫颈癌，通过临床有时候看不出来，一定得经过TCT、阴道镜下活检，最后病理诊断，甚至要做锥切，得到最终的病理诊断确诊，这三部曲在早期宫颈癌的处理非常重要。 如果看到宫颈已经有菜花样的肿物，就不需要三部曲，直接最后一步取活检，就能确诊了。 --- ## 宫颈癌会引起哪些并发症？ （采访）宫颈癌会不会造成其他并发症的产生？ 随着宫颈癌的发展、浸润会影响到很多的器官，造成并发症。 首先阴道出血，可以很严重，会导致阴道大出血，甚至休克，有人首发症状就是休克。 宫颈癌向前会侵犯到膀胱，会发生膀胱瘘或者血尿。 向宫旁浸润，会累及输尿管，最后肾脏功能会丧失。像ⅢB期宫颈癌表现就是肾盂积水，肾盂积水是因为输尿管被瘤侵犯了，尿下不来，就会积水，有人首发症状是肾盂积水。 宫颈癌向后侵犯会累及到直肠，之后就会发生直肠的一些问题，比方说便血，甚至长直肠瘘，大便可以从阴道里出来，这些情况都有可能。 再加上远处的转移，转移到哪个器官，就是哪个器官的问题，有的病人有咯血，结果一发现是肺鳞癌，再一查是宫颈癌，这种情况都有。 --- ## 哪些宫颈癌患者适合手术治疗？手术会带来哪些并发症吗？ 最早期的适合手术治疗，有的只需要做个子宫切除术就够了。而绝大多数宫颈癌的手术，像早期的要做宫颈癌根治术，为什么叫宫颈癌根治？因为除了要把子宫切掉之外，还要把子宫周围4cm的东西切掉，包括部分阴道也要切掉，这样才能做到根治，所以宫颈癌的手术要保证切缘上没有瘤，如果切缘有瘤，这手术就白做了，所以要靠放疗，对于宫颈癌来讲，绝大多数是应该放疗的。 手术会给病人带来很多不好的东西，比方说要切那么宽，就一定会涉及到很多盆腔自主神经，所以手术做完之后性生活不好，大小便不好，这些情况都会极大的影响她的生活质量。 所以2003年我开始研究保留神经的宫颈癌手术，现在就可以做到把神经完全保留下来，患者的性生活还是好的，大小便都不受影响。 （采访）对于早期的宫颈癌患者，如果不想去做手术，只采用放化疗能达到相同的效果吗？ 实际对于早期宫颈癌的患者，放疗和手术的效果是相同的。但是早期的宫颈癌，如果是老年患者，通常不主张做手术，尤其是已经要绝经了的患者。为什么？ 因为做手术能给病人带来好处，同样也会带来不好的地方，这些好处随着年龄的增长是在逐渐消失的。做手术是为了保护卵巢，为了保护阴道，可是患者已经绝经了，所以这两个可以忽略不计，所以它的好处在减少，而放疗的不利影响也会随着年龄的增长逐渐减少。 对于年轻人，对于二三十岁的人放疗，会带来很多的伤害，可是对于上年纪的人放疗，这些伤害可以忽略不计，因为放疗会伤害卵巢、阴道，而上年纪的人她的卵巢功能本身就没了，所以影响不大。 所以需要医生权衡利弊，进行综合的考虑。 --- ## 已经发生转移的宫颈癌，还能手术治疗吗？ （采访）对于已经出现转移的宫颈癌患者，手术治疗还适用吗？ 要看哪个地方的转移，是局部转移，还是远处转移，但只要发生转移了，这些病人就不再适合手术。 尤其转移到远处的，更好的治疗是进行化疗，如果化疗能把远处转移控制得很好，这时候控制局部肿瘤靠放疗比较好。 所以对于晚期的，特别是远处已经发生转移的，通常叫综合治疗，就是既要给她放疗，也要化疗，各种方式都要用上，极个别的人有的时候还会做手术，但是一般晚期是不做手术的，只有早期的病人才做手术。 因为做手术是希望能给患者带来好处，不再复发，希望她能活得非常好，希望生活质量不会受到手术的影响，这是很重要的。 --- ## 宫颈癌手术治疗，什么情况下可以保留子宫？ （采访）对于宫颈癌的手术治疗，什么样的情况下是可以保住子宫的？ 只有个别的情况才可以保住子宫。比方说特别早期的宫颈癌，她又没有生孩子，这个时候可以想办法来保子宫。 首先说ⅠA1期宫颈癌，如果没有生育，做个宫颈锥切术就够了，连子宫都不用切，患者可以生小孩。但是如果生过孩子，对生育没有要求的ⅠA1期宫颈癌，做单纯子宫切除就可以。如果想生孩子，做锥切就可以了，只要术后病理没有高危因素，是可以生孩子的，患者并不是冒着复发的风险生孩子。 如果到了ⅠA2期宫颈癌，就是浸润的深度超过3mm，但是宽度不超过7mm，到ⅠA2期，如果想生小孩，做锥切就不够了，还有一个手术叫根治性宫颈切除术，把宫颈像宫颈癌根治术那样去切掉，而把子宫留下来，这样的话，这些人还有机会去生小孩，叫根治性宫颈切除术。 到ⅠB1期的时候，只要瘤小于2cm，仍然可以生孩子，可以做根治性宫颈切除术，把子宫保留下来，阴道切一部分，宫旁也都切掉，再吻合上，她还能生小孩。 但是超过2cm，通常就不能再生孩子了。但是个别的医生，对大一点的宫颈癌，他打化疗把瘤子缩下来之后再做，现在缺少一个非常有利的前瞻性研究的证据来证实这件事做得对不对，有没有冒着太多的复发风险给病人治疗，如果冒了太多风险，影响她的生存，那这个尝试是不对的。 （采访）对于宫颈癌的ⅠA1、ⅠA2期，其实是有这个手术办法保住子宫的，但是对于ⅠB1期可能就要看患者的癌变大小。 2cm以下就可以，2cm以上就不行。 --- ## 宫颈癌手术是微创吗？ （采访）宫颈癌手术是微创，还是开放性的？ 宫颈癌手术有很多种方式，同样一个手术，可以通过微创做，比方通过腹腔镜、机器人来做。还有一种是开腹，最经典的方法，切个超过肚脐的大口。还可以通过阴式来做，通过阴道，阴式的手术。 其实开腹的宫颈癌手术，已经有一百多年的历史，1898年，奥地利人最早开始做，经过无数次的改良，到现在的宫颈癌的手术方式，既可以开腹，也可以腔镜，也可以阴式。 当然阴式不是纯粹的阴式，阴式在做子宫这部分是纯粹的阴式，因为做宫颈癌根治术还要做淋巴结切除，通过腹腔镜辅助来做淋巴结的切除。 （采访）腹腔镜下的宫颈癌手术有哪些优势？ 所有的腹腔镜手术都有一定的优势，这方面出血比开腹要少，恢复得特别快，第二天满地走了，要是开腹的手术，第二天起不来，腰也站不直。 还有通过腹腔镜，可能病人三天就出院了，也就是说患者可以很早的活动，很早的恢复工作，这都是腔镜的好处。 但是腔镜也有不好的地方，腔镜需要学习，需要练习，它的学习曲线很长。在腔镜初期的时候，尤其医生在初期学习曲线上升期的时候，获得的预后是不如开腹的好，有可能会损失，所以有的时候病人是需要了解的。 --- ## 宫颈癌术后可能会出现哪些并发症？ （采访）不管是开腹手术，还是腹腔镜下的宫颈癌手术，或者是经阴道的手术，可能会给患者带来哪些并发症？ 任何的大手术都会出现并发症，宫颈癌最常见的并发症是输尿管损伤，输尿管瘘，这个在百分之几，都会有。 另外宫颈癌手术，需要把肿瘤周围4cm的东西都切掉，淋巴结都要切掉，所以手术当中除了输尿管损伤之外，膀胱、直肠、血管都容易损伤，这是常见的。 除了这些并发症之外，还有很严重的事，支配盆腔器官的交感神经、副交感神经，统称叫自主神经或者植物神经，在做手术的时候也会受到伤害。 所以做完宫颈癌手术的病人，在术后排尿是不行的，就是术前排尿的那些感觉，正常生理上应该怎么去排尿，一切都消失，因为神经全部切断了。 还有就是控尿不行，会尿裤子，为了防止尿裤子，晚上一两个小时就要起来尿一次。因为患者不尿，就会尿床，除非穿上纸尿裤才能睡好觉，这是手术给患者带来的伤害。 还有因为神经损伤，大便也有问题，她并不像正常人一样有排便反射，一下排出来很多的大便，等神经受损了之后，没有这种反射。这些患者的大便是怎么排出来的？是靠泻药，所以这个手术一做完，这些功能受到影响了。 还有阴道的神经也被损伤了，性生活是没有感觉的，说白了这些病人的性生活是为了对方，但是自己没有快乐，没有任何感觉，这是在功能方面的问题。 宫颈癌手术还有一个问题，就是做完手术，做完淋巴结清扫，有高危因素，又要加放疗，放疗一加上去，淋巴水肿又非常常见，宫颈癌的淋巴水肿几乎是不可避免，可能宫颈癌的手术做完了，再加放疗，大概有接近30%的病人会出现淋巴水肿，这个淋巴水肿也会影响她的生活质量，腿变得很粗、硬邦邦的，走不了路，最后出现象皮腿，皮肤变得很粗糙。 所以现在尽量避免发生这种情况，术后建议病人开始活动时候就穿压力袜，增加压力，让淋巴液不要渗出来，每次活动的时候都要穿压力袜，跟患者讲清楚术后哪些能做，哪些不能做。这样能最大限度的减少淋巴水肿的发生，因为淋巴水肿只能预防，不能治疗。 所以宫颈癌手术能给病人带来很多的问题，而神经受损的问题导致排尿、排便、性生活不好，这部分现在已经解决了。现在宫颈癌的手术要保神经，我们从2003年就开始研究，到2007年，到现在，已经11年了，我们一例不落的全部在保神经，而且效果都很好。 保神经的手术，我们也办过学习班，现在都办了35期学习班了，包括国外的学习班，外国人也跑来这学习怎么保神经，因为他们不会，他们的宫颈癌也很少。 --- ## 宫颈癌的手术治疗方式有哪些？ （采访）宫颈癌的手术方法有哪些？ 宫颈癌的手术方法，从最小的宫颈锥切术开始，就是把宫颈做一个圆锥形的切除，这个手术包括了最容易发生宫颈癌的部位，也就是把移行带这部分切掉，这样通过病理检查，看宫颈癌到底到什么程度了，宫颈癌是根据病灶的大小跟浸润的深度的不同，来判断它属于哪一种宫颈癌，这是第一种方法。 应该说癌前病变通过锥切治疗就足矣，就是CINⅢ，锥切足够了，甚至到特别早期的ⅠA1期宫颈癌，如果想生育的话，锥切也够了。 第二种手术方式叫单纯的子宫切除术，说得确切点的叫筋膜外子宫切除术，也就是说宫颈的上皮一点都不能留，把子宫整个切掉。筋膜外子宫切除术主要适合早期的宫颈癌，它跟锥切的范围是一样的，也就是说ⅠA1期宫颈癌患者，没有生育要求，可以直接做子宫切除术。 我们经常跟病人开玩笑，做锥切的时候发现了极早期的宫颈癌，就说中奖了，为什么？因为这种情况不容易发现，通过肉眼，通过一般的病理检查也不容易发现，一定是通过锥切发现最早期的宫颈癌，而最早期的宫颈癌只需要做一个子宫切除术就彻底的治愈了，这是第二种方式，就是子宫切除术。 还有一种子宫切除术叫根治性子宫切除术。根治性子宫切除术是指除了把子宫切掉之外，还要把周围4cm的组织都要切掉，把宫旁组织、淋巴结、部分阴道都要切掉，这是治疗宫颈癌最主要的手术。 像ⅠB1期、ⅠB2期、ⅠA2期宫颈癌都需要做这种手术，还有ⅠA1期的宫颈癌少部分人，因为做完锥切之后，发现淋巴血管间隙受累了，如果通过手术来解决问题，还要做根治性的子宫切除术。 还有一个比根治性子宫切除术还大的手术，就是在宫颈癌局限性复发的时候，因为宫颈癌复发就是面临着死亡，死亡率几乎是100%，只有一种情况就是局限性复发，可以做盆腔廓清手术。 这些病人通常是在宫颈癌治疗以后，比方说化疗之后又复发了，局部复发，或者做了宫颈癌根治术后复发了，或者用常规的治疗手段，没有控制住肿瘤，这时候只要肿瘤在局部，是可以做盆腔廓清术的。 而盆腔廓清术还有一个名词叫盆腔器官清除术，也就是说把盆腔里面的器官，膀胱、直肠、阴道、子宫，全部切掉，直肠也要切掉，在降结肠或者乙状结肠做一个造瘘，在左侧有一个粪瘘，弄一段小肠来代替膀胱，把输尿管种植在小肠上，把小肠从肚子上再拉出来，就相当于两个造瘘。 看着是病人的生活质量受到极大的影响，可是要知道她是要面临着死亡的。因为宫颈癌复发了，死亡率几乎是100%，只有少部分人做盆腔廓清术，才有可能活下来，而盆腔廓清的手术伴有非常高的手术并发症，伴有非常高的围手术期死亡率。所以多数医学中心，是不具备条件做盆腔廓清术的，只有国内少数几个医学中心可以做。 这个手术我们可能是做得最多的，做了70多例，而且如果手术的切缘是干净的，五年的生存率能达到61%，这在全世界结果是最好的了，所以对于少部分复发的病人，还有一些机会去努力一下，但是这时候她的生活质量是受到影响的。 可是我对生活质量的认识和别人不同，和病人也不同，因为我见了太多的病人了，首先得活下来，活下来之后才会有质量，也就是说患者的生活质量，在这个时候是要进行调整的，她再也不能像以前那样去生活，首先要活下来，这是生活质量的前提，如果活不下来，完全没有质量。 --- ## 宫颈癌患者术后需要注意哪些问题？为什么走路需要穿压力袜？ （采访）宫颈癌术后该如何护理？ 宫颈癌手术跟其他大手术没有什么太大的区别，大手术的恢复需要时间，一般的来讲宫颈癌比较特殊的是因为切了很多东西，涉及到很多器官的功能。再加上很多病人要接受放疗，所以术后有很多事情需要关注。 第一，良好的排尿习惯的养成，因为膀胱周围的支撑组织都切掉了，所以膀胱变成了一个没有太多东西束缚的器官。实际正常器官周围是有东西来托着它，包括子宫也托着膀胱，可是把子宫拿掉了，膀胱就会后坠，会容易尿不干净。所以病人撒尿的时候，建议在初期最好能向前倾，就像过去蹲着上厕所的那种方式，可能会更好，一旦尿出来了，才可以坐到马桶上，因为坐式马桶太后仰了，膀胱是后坠的，尿不干净。 还有饮食要调整，要通便，没有糖尿病的话，要多喝蜂蜜水，多吃蔬菜，营养要均衡，这些都能保证通便。 还要特别关注淋巴水肿的事，淋巴水肿的预防很重要。通常在一些媒体上发现，走路是最好的锻炼方式，但是对于宫颈癌患者来讲不行。走得太多了会导致淋巴水肿，我们把淋巴结做掉了，淋巴回流在大腿根的地方是受阻的，淋巴积液多了，腿就会胀起来了。 而且淋巴的水肿和一般水肿不同，一般水肿就是水肿，而淋巴水肿出来的是高蛋白，渗透压越高，越回不去血管，反而会把更多的水从血管拉出来，这就是淋巴水肿的机理。 所以术后活动的时候要注意，穿压力袜的前提下才可以正常的散步、走路，不许暴走，不许跳广场舞，不许爬山，不许长时间泡温泉、洗桑拿，这些都会增加淋巴水肿的发生。 所以术后除了营养均衡之外，注意淋巴水肿之外，更适合的活动是做瑜伽、游泳，还能防止淋巴水肿。游泳在水里边，有水压的作用，就像穿了压力袜，反倒不容易发生淋巴水肿，对于锻炼身体也有好处。 还有一个，因为年轻人做过放疗，阴道会缩窄，术后鼓励病人早一点过性生活，一般3个月就可以过性生活，如果不过性生活，记着要用一些模具来扩张阴道，不然它会缩窄，狭窄以后连查都查不了，生活上也就受影响了。 还有个别人放疗以后可能会出现一些放射性膀胱炎、放射性直肠炎，这个时候跟吃东西有关。因为放射性的直肠炎，直肠黏膜变得非常薄，也就说血管一碰就破。如果再吃杏仁、腰果这些，本身在大便里形成很多渣滓，渣滓把它放大，像小刀子一样，就会把肠黏膜刮破，所以那些人经常会有血便，不吃这些马上就没事了，所以这一点也是很重要的。我们经常跟病人说要多喝水，这样的话膀胱炎的情况也会好一点，要不然症状很重。 所以宫颈癌的手术和其他的癌不太一样，宫颈癌的术后注意事项非常多，因为它对器官影响大，所以才有一系列的注意。但是现在保留神经的病人，除了预防淋巴水肿之外，其他还是蛮好的，患者的生活实际上更大程度是需要鼓励她，让她去过正常人的生活，所以多数是可以像正常人一样去生活。 --- ## 宫颈癌患者术后多久去医院复查一次？ （采访）做完宫颈癌的手术之后，一般建议患者多久来医院复查一次？ 一般6个星期要回来复查，6个星期各个地方都长好了，阴道的线化掉了，伤口也不太疼了，这个时候要去复查。 通常在术后2周的时候病理出来，就要权衡一下她需不需要做放化疗，还是治疗就结束了，有人甚至还要打化疗，所以说术后2周，就把这个问题解决了。 真正要是放疗的话，应该在6周之内开始放疗，不能太迟，超过6周以后效果就不是特别好。 所以术后的随诊也是很重要的，等以后做完手术了，开始正常的随诊，第一年是每3个月一次，第二年、第三年可以略微长一点，实际按指南上也是3个月，但它写2-4个月，所以第二、三年通常4个月来一次，等到第三年以后，就是半年来一次，五年以后，一年来一次。 但宫颈癌，三年之后就不太会发生复发了，所以三年之内的随诊一般都比较重要，过了三年就可以放开一点了。 --- ## 宫颈癌：除了手术治疗，还有哪些治疗方法？ （采访）对于不适合采取手术的这部分宫颈癌患者，还有哪些治疗方法？ 对于不适合手术的，或者说绝大多数宫颈癌，放化疗是最好的选择。但是年轻人还是倾向于手术，而对不是年轻人来讲，实际放化疗是最好的，就是放疗跟化疗同时，最早治疗宫颈癌是单纯的放疗。 1999年，在美国和世界上有五个大的临床试验，发现在做放疗的同时，加上以顺铂为主的化疗，每个礼拜打一次，生存率会明显的提高，治疗失败的风险会下降一半。 正因为如此，从1999年开始，所有的宫颈癌只要放疗的时候要加化疗，所以现在一个新词就出现了叫放化疗，确切说叫同步放化疗，治疗的失败率会比以前不加化疗减少一半。 打个比方，100个宫颈癌的病人，如果单纯放疗，能治好80个，如果加了放化疗，就变成治好90个，大概就是这么一个变化。 所以现在宫颈癌单纯放疗已经很少了，放化疗是最好的一个结果。 （采访）以现在目前治疗宫颈癌的医疗水平来看，不管是手术，还是放化疗，宫颈癌能不能达到一个彻底治愈的情况？ 早期宫颈癌绝大多数可以治愈，在术后进行随诊的话，三年不复发，基本上就可以叫治愈了，五年不复发就更治愈了。 宫颈癌和别的癌不太一样，卵巢癌可能八年，十年，十几年还复发，而宫颈癌不是，宫颈癌60%复发是在术后的第一年，80%复发是在两年之内，几乎100%是在三年之内，所以说基本上过了三年，宫颈癌就不太复发。 --- ## 如何预防宫颈癌的发生？ （采访）对于宫颈癌，日常生活中该如何预防？ 宫颈癌是唯一一个能够预防的癌症，现在最主动的预防就是打疫苗，现在有两价的、四价的、九价的，以后还会有更多的疫苗，包括国产的疫苗也都陆续会上市，所以说疫苗打下去会特别好。 （采访）对于宫颈癌的筛查，建议哪类女性去做？ 所有的只要有性生活的，不管岁数多大，就应该进行筛查。美国的规定可能70岁以后，如果连续几次TCT都正常了，也可以不做。 但是对于年轻的有性生活的，实际现在好多的规定是错的，不对的，像单位体检，有时候35岁以下还不给体检，有的到40岁才体检，这就晚了。宫颈癌高发年龄是35-39岁，正是在性生活最活跃之后的10年，从宫颈癌的病因来看，它是在性生活最活跃的期间，有可能HPV感染，10年之后发生宫颈癌，这就是流行病学家说的。 所以对于有性生活的女性，不管年龄大小，一年做一个TCT，或者以前从来没有感染过HPV的女性，一年要查一个HPV，实际就可以了，如果非要把HPV跟TCT一起查也可以，但是检查是最重要的，每年都要查，这样的话，能发现癌前病变，而不是癌。 宫颈癌的筛查是最有价值的一个体检措施，可以发现癌前病变，而不是癌，发现癌的时候就偏晚了，就得了癌症，对你的一生都有影响。 （采访）通过注射宫颈癌疫苗是不是就能100%预防宫颈癌的产生？ 是这样的，现在的宫颈癌疫苗，一开始是针对HPV-16、18这两个高危型，最早出现两价疫苗的话，应该百分之七八十的宫颈癌是HPV-16、18引起的，是最主要的两个病毒，如果每个人都接种了，可能百分之七八十的宫颈癌会消失，如果打九价的，大概90%的宫颈癌会消失，所以大家有个选择。 但是这只是人群上的特点，针对某一个病人来讲，还要看她感染什么病毒。打了疫苗之后，对病毒有抗体了，即使没有防护，也不会被感染，这就是疫苗的作用，实际病毒都得靠免疫来进行治疗。 ---