1.10 产后出血¶
王琪 主任医师¶
首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部 主任医师 ；
北京市孕产期保健技术专家指导组成员；中华医学会、北京医学会医疗事故鉴定专家库成员；朝阳区危重孕产妇及高危围产儿救治网络专家 ；全国妊娠高血压疾病学组成员；国家发改委药品价格评审中心专家。
主要成就： 2012年《子痫前期血流动力学基础与临床研究》获中华医学科技奖三等奖；2013年完成首都临床特色应用研究《子痫前期预测模型的建立与干预措施的临床研究》；完成国家十五攻关课题《妊娠高血压疾病与凝血相关并发症的预防北京妇产医院子课题项目》；完成首都医学发展基金《子痫前期及并发症预测和管理的研究》；参与撰写生殖健康孕期保健类科普书籍30余本，发表专业论文10多篇。
专业特长： 从事围生医学工作30年，擅长妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、产科危重急症的诊断和治疗，对于孕前保健、孕期保健、高危妊娠监测及管理、优生优育的咨询，具有较高的专业水平和丰富的临床经验。
产后出血是怎么回事？¶
（采访）女人在正常的生产过程中其实也会有出血的情况，怎样出血算得上是产后出血？
一般的人不知道产后出血，但是生过孩子的人肯定都知道，“产”是分娩的过程，分娩的过程有两种：
一种是自然分娩，就是胎儿通过产道自然娩出；
还有一种是通过医生的手术方法，叫剖宫产分娩。
自然分娩和剖宫产分娩结束以后，就是胎儿以及他的附属物胎盘从妈妈的母体脱离，就会伴有一定的出血。
为什么会伴有一定的出血？因为胎儿生长了十个月，主要依靠胎盘来维持生长。胎盘在同妈妈母体脱离后，会和母体分离，所以胎盘有很大的剥离面积，就会产生出血。
当胎儿娩出以后，容积达到五千克左右的巨大子宫，要快速收缩，因为各种原因的影响，不能及时地收缩，也会发生产后出血。往往就会引起比较大量的失血。
从医学上，国内、国际的基本定义是，在24小时之内，如果胎儿和他的附属物胎盘娩出以后，失血量达到了500毫升，就定义为产后出血，也叫分娩期的并发症。
（采访）从胎儿及胎盘离开母体之后，在24小时之内，如果失血量超过500毫升，算是产后出血，如果小于500毫升是不是就是普通的正常出血？
一般来讲，出血量在估算的时候有一定的误差，估算和评估的方法会有一定误差。但是大部分正常的或者自然生产的过程，失血量也就在二三百毫升，有经验的助产士、医生可以简单地评估出来。
如果失血量比较多，要根据称量血液的器皿测量，还要看输血速度等等，如果在临床工作当中有丰富的经验，可以及时地发现。
现在在临床上有一个医学的概念叫第四产程，就是当胎儿和胎盘娩出以后，一般要在产房观察两个小时。这两个小时是产后出血的高发时限，所以要严密观察，产妇有没有出血量增加？有没有持续出血的过程？
由于产后出血的原因不同，可能后面还会再次出血，所以病情是复杂的。
什么原因会导致产后出血？¶
（采访）是什么样的原因导致孕妇产后出血？
最主要的原因是因为子宫收缩乏力，这么大的子宫，孩子娩出以后要快速地收缩，子宫收缩乏力，子宫不能快速收缩。
妊娠晚期，一分钟通过子宫器官的血量是500-700毫升，所以有的失血量非常大。有的急诊科和外科医生说，产后出血的出现不亚于一个严重的车祸，失血量相当大。
其次还有产道的裂伤，产道分为骨产道和软产道。这几十年改革开放，大家的生活水平都提高了，会看到刚出生的孩子体积、重量都变大了。但是女性的骨盆尺寸没有明显的变化，中国女性的骨盆，适合分娩的胎儿体重，大概也就三千克左右。
但是非要生一个四千克的孩子，产道就容易发生裂伤，严重的情况下甚至会引起子宫裂伤。另外还有凝血功能障碍，可能由于各种原因，发生了凝血功能损害。
还有一个更重要的原因是胎盘因素。因为胎盘造成的产后出血，现在是有明显的增加，甚至达到了“天文数字”。什么叫“天文数字”？是一万、两万毫升的出血。
为什么？
因为胎盘出现了一个凶险性的前置胎盘。
这四大原因，最常见的是宫缩乏力，但是现在失血量最大的原因是胎盘。所以这四个主要的原因导致了妈妈在分娩的过程当中，非常容易发生产后出血，对一个家庭，对妈妈的打击都是非常大的。
软产道损伤是怎么回事？软产道引起的产后出血怎么治疗？¶
（采访）软产道损伤是怎么回事？
软产道损伤是胎儿在娩出的过程当中，由于各种各样的原因导致的。比如胎儿太大，在生的过程中，极度扩张了妈妈的产道。或者胎儿的位置、姿势不正常，导致最后生的时候，医生要通过一些方法来助产，比如用胎吸、产钳来助产，容易造成产道的裂伤。
因为产道分为骨产道和软产道，虽然现在刚出生的孩子体积、重量都变大了，但是女性的骨盆尺寸没有明显的变化，中国女性的骨盆，适合分娩的胎儿的体重，大概也就三公斤左右。
但是非要生一个四公斤的孩子，多产道就容易发生裂伤，严重的情况下甚至会引起子宫裂伤。骨产道里，因为缝隙狭小，阴道的裂伤，通过阴道的一些手术缝合是难以完成的。
所以有的不得不切除妈妈的子宫，来挽救妈妈的生命，一旦出血，量也是非常大、非常凶猛，甚至会使妈妈损伤其他器官，比如损伤输尿管、直肠，这些都会出现。
（采访）如果是由于软产道损伤导致的产后出血，该如何治疗？
主要是要及时发现，要在麻醉科医生和手术护士还有助产士的配合下，麻醉好了以后及时发现、及时缝合，缝合可能还要用水囊或者纱布来压迫止血。
另外就是介入技术的引入，介入技术在放射科医生的帮助下，发现哪出血了，就用一些止血的措施，把血止住，这样也引入了治疗。
所以单纯一个产科，进行降低产后出血，减少孕产妇死亡，是远远不够的。在所有产科界的各种危重症论坛，产后出血，包括各种各样的，这需要一个具有综合能力的团队，进行干预和积极的治疗。
什么原因会导致产妇宫缩乏力呢？¶
（采访）是什么样的原因导致孕妇宫缩乏力？
比如产妇产程当中过度的疲劳，产程时间长，由于各种各样的原因，比如产妇惧怕产痛，产痛对每一个女性来讲都是一个考验。
大家都认为生孩子是一个喜事,但是遭罪的是产妇，她精神紧张也怕生不下来，怕生的过程当中，孩子出危险，自己出危险。
如果孩子过大，羊水过多，或者多胎，生双胞胎或者三胞胎，那么大的子宫容积，出血量相当大。
高龄妈妈的年龄越大，发生产后出血的风险也越大，会合并一些内外科疾病，比如合并妊娠期糖尿病，孩子大，合并有子痫前期，就会出现凝血功能障碍，叫HELLP综合征。
有些妈妈在孕期有营养不良，低蛋白血症，甚至贫血，这些都是造成产后出血的原因。
孕期贫血的人更容易发生产后出血吗？¶
（采访）如果在孕产期发生贫血，产后出血的概率会不会高于正常孕妇？
会的，有贫血的孕妇，和没有贫血的孕妇，如果同时出现同样量的出血，有贫血的妈妈，不能耐受这样的出血，会更早地出现凝血功能障碍，或者是血流动力学的改变，失血性休克。
但是很多孕妇，包括现在一些医务人员对孕期的贫血，仍然不重视，所以在前几年的一个调查数据提示，孕期贫血可以达到30%左右，农村略微高于城市，发生率是很高的。
孕期的贫血，可能还会带来孩子出生以后的贫血状态，还会带来孕妇妊娠晚期早产的风险，还会出现胎膜早破，甚至产褥感染，伤口不容易愈合等等。
这是产科医生和做围产保健的医生要高度重视的一件事。
（采访）就是在生产之前会把贫血调到正常才让她去生产？
对，这样是最好的状态。
孕期注意哪些事情可以预防产后出血的发生？¶
让孕妇和她家里人，一定要有正确的观念。
现在老人认为怀孕了，一定要多吃，把孩子吃得越大越好，一个人吃两个人的饭，孩子越大越健康，这从营养的观念上，就有一些误区。
产妇挑食的也比较多，比如最近遇到一个孕妇，整个孕期不爱吃青菜，所以叶酸缺乏到极低的水平，出现了相应的贫血状态。所以在孕期一定要有良好的营养状态，让她的胎儿体重达到适中，还要纠正的贫血，减少妊娠期糖尿病和子痫前期的发生。
还建议孕妇，在孕期要有一个科学的孕育理念，现在很多女孩子怀孕，第一，先辞职，停止工作；第二，不再承担家里的任何工作；第三，不爱运动，在家里安胎，躺着不动，体重会额外增加。
现在对孕妇体重增加的管理，也达到了空前未有的，高度重视的状态，甚至会进行每周一次孕检，要关心体重的增加和减少，使巨大儿的分娩率有明显的下降。
凝血功能障碍导致的产后出血该如何治疗？¶
（采访）如果由凝血功能障碍导致的产后出血，该如何治疗？
首先用药物，氨甲环酸比较早的引入，能够有效降低产后出血，扭转不良结局，这有一些比较好的临床证据，已经被广泛引用。
还有其他的，作用在不同机制的止血药，也在积极的使用。我们要及时纠正她的贫血、失血，比如做成分输血，要针对她丢失了哪些，进行补充。
比如输红细胞、血浆，还要输一些纤维蛋白原、凝血酶原复合物，还有一些凝血因子。及时纠正产后出血带来的后果。成分输血也取得了一些比较好的效果，但有的时候费用也高一些。
为什么高龄产妇更要警惕产后出血的发生？¶
一个年轻的育龄妇女，二三十岁，完全有能力应对产后出血，通过孕期的生理性变化，比如血容量增加。
她的凝血因素，全身重要器官的生理性变化都会有这方面的作用。另外自己体内的一些变化也都可以有效地减少产后出血。但是现在有很多的原因，比如近年来面临的二胎问题，高龄的妈妈越来越多。
还有生活观念的改变，生育观的改变，现在很多的女性，不想那么早要孩子。35岁以上，要孩子完全可以。现在有35岁、45岁的这种高龄妈妈要孩子以后，她的生理结构，在分娩的时候要承担巨大的风险。
比如会有糖尿病、高血压病，甚至还合并有其他的内外科疾病，全身器官的适应能力，也远远不如20多岁的女性。所以一旦出现这种情况，血流动力学改变，就完全不太一样了，会有另外的一些变化。
除了出血，血流动力学的改变，就是心率加快、血压下降，甚至出现口渴、尿少、皮肤湿度下降、皮肤干燥，随之而来的是面色苍白、意识淡漠，这些都会出现。
针对一些高龄、高危孕产妇分娩的时候，要给她及时用上一些监测设备、心电监护，早期发现血流动力学的改变。
（采访）对于正常的健康育龄妇女，当她产后出血了，但是自身其实有一个调节身体的机能，能够让自己调节回来，但是对于高龄产妇，出血的风险会高于年轻育龄的产妇。
对。
高龄的妈妈年龄越大，发生产后出血的风险也越大。还会合并一些内外科疾病，比如合并妊娠期糖尿病、合并子痫前期，就可能会出现凝血功能障碍。
产后出血发生的几率高吗？¶
今天给广大的观众讲产后出血，但是大家也不要觉得，生孩子肯定会发生产后出血，产后出血的发生率比较小，一般就在5%左右。
根据统计的方法不同，还有一些其他的相关因素，比如定义不同，我们还在逐渐纠正过程中，可能产后出血的发生率会有一些上下的调整，不要认为生孩子就一定会发生产后出血。
因为一个正常的女性，正常的身高体重，没有怀孕的话，身体内的血容量有3500-4000毫升。
但是随着妊娠，为了迎接分娩，血容量会从刚刚怀孕的五到六周逐渐增加，增加到原有基础上的30%-50%。
原来的血容量是4000毫升，可能就会增加到6000多毫升，这个时候一旦出血，6000多毫升的总量出血500毫升，在早期不会出现失血性休克。通过及时的纠正，很快地减少了出血，就正常了。
产后出血可能引起低血性休克吗？¶
（采访）如果孕妇产后出血，是不是容易发生失血性休克？
是的，所以现在针对产后出血的抢救过程当中，越来越重视血流动力学的监测。
如果没有及时发现，或者经过纠正措施还在往下出血，可能就会出现休克等，这是发生产后出血的过程当中，最紧急的血流动力学改变，失血性休克。
接着而来的是产科特有的凝血功能障碍。为什么说它特有？
同样一个失血量，一个普通的外伤发生DIC(弥散性血管内凝血)的风险并不大，由于胎盘的存在，非常容易出现凝血功能障碍，比如胎盘早剥、前置胎盘，一旦出现就叫凝血功能障碍。
我们见过最夸张的，出血就像一盆酱油水，看不见血块，一旦发生了这种情况更加凶险。
（采访）是不是通过血流动力学的监测，能及时发现患者是不是要出现失血性休克了？
是的。
（采访）刚才提到有一些相对应的纠正方法，都有哪些纠正方法？
纠正失血性休克，首先要及时给她输液，现在也有非常原则性的东西，比如以晶体液为主，然后胶体液、血液制品。根据失血速度，开放1个、2个、3个通道，甚至中心静脉通道，及时纠正血流动力学的不足。
因为失血性休克，是没有办法维持正常的生理血压，随之而来的是心衰、肾衰、没尿，还会出现呼吸窘迫综合征等等，肝肾功能的损害，都会出现。
为什么建议产后最好休息42天？¶
产褥期为什么设计的是产后42天？要休息6周？剖腹产术后可能还要再给半个月的假，为什么？
因为胎盘从妈妈的子宫剥离，剥离下来以后，胎盘附着的面积，要整整六周以上才能完全愈合，没有完全的愈合，就可能造成感染。
因为女性的生殖道是开放的，所以感染的风险就会增加。我们建议，一个产妇生完孩子以后，最好要在家里休息至少6周以上。
如果又出现了贫血、低蛋白血症，甚至她还要承担哺乳，所以她的抵抗力、免疫力也会下降，也容易发生感染。所以在这个过程当中一定要好好休息。
如何治疗宫缩乏力引起的产后出血？可以使用催产素吗？¶
（采访）由于子宫收缩乏力引起的产后出血，该如何治疗？
首选的是药物，因为药物最快，最常用的是催产素，也叫缩宫素。缩宫素有人工合成的、有天然的，它被广泛、常规的应用，什么叫常规应用？
就是每一个孕产妇分娩完了以后都要用催产素，来预防产后出血，因为它非常便宜，所以在任何一个一级医院里，在偏远的山区，都在被广泛的采用。
但是缩宫素使用有一定的影响，首先，在24小时之内，它最大的剂量不能超过80单位。
另外过量的使用也会产生受体的饱和，当机体严重缺氧，或者过量使用了以后，一旦过度饱和，给再大的量也没用，还会出现一些副作用。
以前被广泛的应用在临床上，因为它价格非常便宜，也是产房特备急救药物之一。随着医学的发展，为了挽救产后出血的孕产妇生命，也发现了很多的药物，催产素，它的半衰期很短也就两三分钟，所以持续的效果欠了点。
现在像卡贝缩宫素，这个药物的使用非常简单，从静脉里快速滴入或小壶滴入就可以，它可以持续6个小时，因为宫缩乏力的出血，6个小时不再出血，再次发生出血的风险就明显地降低了。
还有一些前列腺素制剂，可以应用在阴道分娩和剖宫产分娩的过程当中，可以有效的使子宫体收缩和子宫下段收缩，对于巨大胎儿，多胎妊娠，可以早一点使用，预防产后出血。
还有像麦角新碱，麦角制剂，在许多年以前麦角制剂已经消失了，因为它有一些副作用，使用的时候会导致孕产妇的血压升高。近年来又被一些厂家再次生产，也引入了临床，效果也不错；还有像垂体后叶素，这些药物也都有。
每一个临床医生、助产人员、助产士、产科医生，都要熟记、牢记药物的机理和使用方法。它是静脉的？还是肌肉的？它的适应证、禁忌证是什么？这些要牢记，才能够有效地、积极地使用药物，减少产后出血的发生。
其次也有一些手术的缝合技术、压迫技术、填塞水囊进行压迫，这是最常用的，而且简单的缝合技术有N多种的方法。我们是根据胎盘附着地方缝合，子宫太大的缝合，还是周围血管结扎的缝合，很多的方法。
最后一招，是我们最不愿意采用的，但是为了挽救妈妈生命，也会切除子宫。
什么是晚期产后出血？原因有哪些？¶
（采访）什么是晚期产后出血？
晚期产后出血，主要是指在产后24小时以后，到产褥期里面出现的出血。近年来，针对产后出血的预防，晚期产后出血发生率越来越少，但是也会偶尔发生。
最常见的原因主要是胎盘因素，比如胎盘组织残留在子宫腔里，突然又排出来，在排出的过程中诱发了宫缩乏力，产后出血。
还有胎盘的粘连、植入，有一块组织植入到子宫腔里，发生产后出血，还有剖宫产术后切口愈合不良发生，还有子宫动静脉瘘，还有局部的伤口感染。
还有一些比较罕见的盆腔血肿等等，都可能会在24小时以后再次发生出血。
（采访）分娩之后的24小时之后，她的出血量也会达到500毫升吗？
有的时候不止500毫升，甚至更多，要看是什么原因造成的出血。还是应该告诉育龄女性，尽量要减少子宫的损伤，不要做没有指征的人工流产，一定要有准备的去妊娠。
一旦发生了胎盘因素引起的前置胎盘、胎盘残留，往往都和以前有过宫腔操作、人流刮宫史有关。
（采访）针对于晚期的产后出血，该如何治疗？
有产后晚期出血的现象或疾病，在产后24小时以后，或者出院以后，去护理中心或者回家休息。如果发生了远比月经量多的出血，要及时就医，有的人认为还没出满月，我能出去吗？
应该马上来医院，通过做B超检查、抽血化验，来判断究竟是什么原因引起的出血，进行及时处理。
什么是恶露？和晚期产后出血、月经怎么区分？¶
24小时以后产妇的出血会慢慢减少，这个时候，她再发生一些少量的出血，或者血性的东西，就叫恶露。
那怎么告诉患者，现在是恶露多了，还是产后出血？
一般产后两三天之内有少量鲜红的恶露，应该没有太大危险，如果这个量要远远大于平时来月经的量，那就有问题了。要及时地告诉医务人员和产后的护理人员。
或者在家里突然一次大量的出血，远远的超过月经量，也应该及时就医或者及时的到医院去。因为有可能是感染、胎盘残留，甚至还有其他的一些疾病，都有可能造成晚期的产后出血。
（采访）除了根据量来判断，从颜色上有没有办法区分什么是大出血，什么是恶露？
主要还是按照量来判断，往往出血的颜色越鲜红、量越多，就是恶露。当产妇产后24小时以后，或者是剖腹产术后24小时以后，会观察产后的恶露。
头两三天是血性的，慢慢变成淡粉色，或者是咖啡色、棕色，慢慢变成淡黄色，一周以后就没有血性的了。所以在一个月或者42天之内，会有一些淡黄色，恶露几乎就没有了。
有的女性在产后一个月，或者40多天以后又再次出血，可能会有两个反应，认为是来月经了，如果出血量和月经量差不多，就应该继续观察。如果出血量远远大于月经量，应该及时就医。
但是有一些产后月经来潮，月经量稍微多一些，怎么来观察？
如果大于平时月经量的一倍以上，应该及时就医，因为这样的失血过程可能会带来贫血。
（采访）产后尽快地哺乳是不是能减少产后出血的发生率？
有一定作用，因为产妇有一个生理过程，通过宝宝的吸吮能够促进子宫收缩，减少产后出血，促进恶露的排出。
一旦发生产后出血，仅仅靠新生儿的吸吮来处理往往是不够的。
产后出血的产妇，出院后要注意哪些事情？¶
大部分的产后出血在通过抢救、手术，还有一些措施处理后，会建议在医院里观察3-5天。如果确确实实没有出血，通过输血纠正到一定程度以后，就建议她出院。
产妇回家休息的时候，要注意防摔倒、防跌伤，因为这种贫血状态，机体还在恢复过程，比如蹲着、坐便后突然起来，由于贫血带来的心慌、头晕，容易造成跌伤。
家里的护理人员一定要对她进行非常细致的护理，在入厕的时候，或者起身的时候，稍微扶着她，不要出现继发的损伤。
医生也会建议产妇带一些铁剂，来进行补铁，这个时候的口服铁剂，要持续到产后的三个月到半年，要及时纠正。
为什么？
因为产妇丢失的血太多了。而且月子里的饮食，要以优质蛋白为主，还要适当的补上一些复合维生素和微量元素。
为什么？
因为这些制剂，含有多量的叶酸、维生素B12，能够促进红细胞生成。另外不是一定要喝浓浓的猪蹄汤、油油的鸡汤，这样是不对的，要以优质蛋白为主。
比如鸡蛋，可以每天增加一个；海产品都可以适当增加，像海参；还有牛羊肉；包括豆制品，通过产后休息和营养补充，及时纠正贫血。
产后出血不积极治疗，会给孕妇留下后遗症吗？¶
（采访）产后出血会不会给产妇留下一些后遗症？
会。
除了会出现休克、器官损害、凝血功能障碍以外，还会出现一个最严重的后遗症，叫席汉氏综合征。
这也是产后出血的病人要积极的纠正失血的一个重要的原因，因为产时快速大量的失血，使她体内垂体有失血、缺血、坏死的过程，她是不容易被发现的。
没有经验的医生，或者通过化验检查，也很难及时判断出来，这样的病人到最后会出现月经不恢复、闭经、卵巢功能衰竭，就会出现性功能障碍。
因为卵巢功能的损害，还会影响甲状腺、胰腺这些全身的内分泌的损害，病人往往也是非常痛苦，因为毛发、眉毛、头发脱失都会有。
所以在产后出血纠正的过程当中，遇到这样的难题，我们建议她积极输血纠正，但是家里坚决不同意输血，就要进行详细的沟通，因为席汉氏综合征是远期的并发症。