1.67 剖宫产切口憩室¶
段华 主任医师¶
首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任 主任医师 教授 博士生导师；
中华预防医学会生殖健康分会副主任委员；中国医师协会内镜医师分会副会长；中国整形美容协会科技创新与器官整复分会会长；北京医学会妇科内镜学分会主任委员；北京医学会妇产科学分会副主任委员。
主要成就： 国务院政府特殊津贴专家、首届国之名医•卓越建树专家、中央保健会诊专家、第七届首都十大健康卫士；主持多项国家级、省部级课题，研究成果获国家科技进步奖二等奖、北京医学科技奖一等奖、中华医学科技奖二等奖等。
专业特长： 擅长妇科常见病与疑难病症，如异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连、子宫畸形、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、盆腔器官脱垂与尿失禁等。尤其对各类子宫疾病、保留生育功能的微创治疗有深入研究。
剖宫产可能会产生哪些远期并发症？¶
（采访）现在咱们选择剖宫产的孕妈妈是越来越多了，剖宫产都有哪些可能发生的远期并发症呢？
剖宫产在我国女性当中，特别是孕妈妈当中是极其热门的话题，也是大家非常关注的话题。十月怀胎非常不容易，每一个要做妈妈的人都希望自己的宝宝健康，更重要的是都希望自己不痛苦，想生得快一点，赶快生完结束生产的过程，现在在我国国内剖宫产率是非常高的，甚至在全世界都是高出了名的，很多剖宫产是有指征的，必须得做，还有一部分剖宫产是没有指征的，是病人的主观因素。事实上剖宫产本身是一种手术产，就是通过手术干预的生产分娩过程，手术干预一听就知道是有创伤的，但是很多孕妈妈就觉得剖宫产特别安全，产程来的特别快，这个理念是不正确的，人类的繁殖、繁衍，中华文明五千年，大家都是从妈妈肚子里边生产分娩出来的，剖宫产也就是最近这些年才居高不下，现在是只有一个孩子，大家就觉得孩子异常的珍贵，所以剖宫产率是非常的高。
剖宫产不是正常人类繁衍的途径，换句话说不是一个自然的过程，是经过手术干预的过程，这个过程虽然加快了产程，也就是可能半个小时孩子就“生”出来了，但是会留下很多后患，这是手术造成的剖宫产瘢痕，或者说叫剖宫产憩室，这个瘢痕就是剖宫产手术造成的一个远期并发症。
它跟其他的病不一样，它是病因非常明确的病，就是因为做手术才造成的瘢痕愈合不良，如果不做手术，就不可能发生，没有开过刀，怎么可能有瘢痕，所以这个病是病因很明确的。手术治疗是双刃剑，是有好的一面，也有不好的一面，两面都要考虑的，这一点也是特别要提醒孕妈妈们的，决定自己生产分娩方式的时候，一定要相信大夫，听大夫的指导和建议，顺产是一个自然的过程。如果比如骨盆的因素，胎儿头盆不称的因素，或者孩子窒息的问题，实在由于合并了一些孕期的合并症，导致不能够分娩，或者在产时的时候不能够完成自己分娩，剖宫产是一种干预的补救措施，而不要把它当成一种常规的生产途径。
（采访）所以剖宫产不是自然的分娩过程，是人为干预的一个手术的方式，手术就可能会产生一些后患，比如说像瘢痕，像切口憩室这样的问题。
对，是的，因为做了手术，把正常组织切开又缝上了，这个过程不管做得再好，都是有一个瘢痕存在，都不可能像之前的组织一样完完整整的，所以剖宫产瘢痕，叫愈合不良，就是剖宫产手术以后形成的一个远期并发症。
剖宫产切口憩室是怎么回事？¶
（采访）有的妈妈会问我的报告单上面提示了我是剖宫产切口憩室，这个是什么意思呢？
憩室就是剖宫产切口的愈合不良，剖宫产是一个手术产，手术的干预，要把子宫的下段切开，切开以后把孩子胎儿娩出，娩出以后还得缝上，缝合以后切口能不能完全长好，假设它能够完全长好，是不是也有一个瘢痕存在，如果没有完全长好，就会形成一个缺损，正常肌壁比如有3-5mm的厚度，但是这个地方可能没有长好，没长好可能就是一个瘢痕愈合，瘢痕愈合以后也叫不良愈合，厚度就不像正常肌肉子宫下段的厚度，可能就要凹进去了，有的时候可能只有一个多毫米，两个多毫米，在影像学上就会反映到子宫下段，剖宫产切口这个地方缺了一块，在影像学上就叫憩室，就是这块组织没有了，没有长好没长上，所以叫缺损。
其实剖宫产手术以后形成缺损不应该叫憩室。因为它是由于手术以后造成的，是人为造成，而憩室是自然形成的缺损，但是大家都这么说，现在慢慢也都习惯说憩室，严格意义上它的正确定义和名称叫剖宫产术后子宫下切口愈合不良，这是正确的或者精准的一个称呼。但是不管怎么叫，它的病因很明确，就是由于剖宫产以后，剖宫产切口没长好，是一个不完全愈合，就形成了凹陷，或者说局部缺损，跟周围组织没有完全长平，就跟瘢痕一样的凹进去了一块，这个是剖宫产手术以后很常见的一个远期并发症。
（采访）如果有的患者她不是剖宫产，做过腹腔镜，会不会造成切口憩室？
腹腔镜通常不会造成憩室，只有剖宫产才叫憩室，也可能病人没有做过剖宫产，但是做过子宫肌瘤剔除，比如曾经挖过好多肌瘤，挖完了以后也可能会造成子宫肌壁哪个地方愈合不好，有一个缺陷，但是这都不能再叫憩室了，只能说叫子宫肌壁的愈合不良，会形成缺陷，所以通常只要没有剖宫产手术史都不可能诊断有切口憩室，这个诊断相对来说是一个专有名词，只针对有剖宫产手术史的病人。
剖宫产切口憩室会有哪些危害？¶
（采访）剖宫产切口憩室，会有什么样的危害？
剖宫产切口憩室，是一个愈合不良，愈合缺陷形成的组织缺损，它的不良表现，根据发生的机制就可以推测，因为它是长在子宫腔里的缺损，特别是在子宫下段，子宫的解剖是有宫颈、宫体，缺损通常是在宫颈和宫体连接的地方，形成的第一个危害就会异常出血。为什么会异常出血，因为这个地方是一个缺损，憩室的形态就是有一个凹陷，每个月来月经的时候正常应该都排出去了，但是因为有缺陷，所以经血很可能就留在凹陷里边，等来完月经以后，子宫腔是不能够存留异物的，经血慢慢的往外排，就会把月经周期拉长，经常会有10天、12天、15天，这些病人经常都是这样，有过剖宫产历史的，月经可能会沥沥拉拉的不干净。
还有一部分病人会慢性疼痛，因为缺陷和凹陷有的时候会形成局部的炎症，甚至还会长炎性息肉，比如这个地方长息肉，病人会觉得下腹坠胀不舒服，还有一些会影响到怀孕，就是不孕症，还有一些病人会在切口憩室的地方妊娠，这个是比较可怕的，或者是比较凶险的也是非常不愿意看到的并发症，就是剖宫产在切口部位妊娠了，就是正常妊娠本来应该在子宫腔里受孕，受精卵跑到这个地方在这植入了。
植入到这儿的不好在哪，因为这是一个缺损，这个地方的组织就很薄，正常子宫像一个梨一样，可是在梨的下方有一个局部就没有组织，是很薄的一层皮，如果一旦在这个地方妊娠，怀孕子宫随着时间的推移，子宫就要增大，增大以后这个地方就会拉得越来越薄，这个时候就会破裂，子宫一破裂，是很凶险要命的并发症，对于妊娠的病人通常是不能够让妊娠继续下去的，继续下去后续的孕期并发症大出血、子宫破裂风险是非常高的，甚至还因为妊娠的部位比较低，前置胎盘，包括胎盘下缘直接在切口上，这是非常凶险的并发症，这是一旦妊娠可能出现的临床表现，就是80%以上的人应该都是点点滴滴的出血，就是时间长、月经周期长。
剖宫产切口憩室都需要治疗吗？¶
对憩室要做全面的评估，第一，憩室会不会带来影响，这个影响是靠病人说给大夫听的，因为所有的症状都在病人身上；第二，是根据影响和症状，大夫来选择处理的方式，也就是干预的方式，有一些憩室是需要处理的，有一些不需要处理，什么时候不需要处理，就是没有症状，月经七天完全可以干净，如果做B超检查，发现有一个憩室，或者提示子宫下段愈合不良，但是没有症状，可以不需要处理，第二种情况是现在有症状，月经时间长，这种情况又分两种方式去处理，比如现在想要二胎，急着要孩子，就要详细的去探查憩室子宫肌层的厚度，看缺损的面积有多大，缺损最薄的地方，距子宫的浆膜层也就是距离子宫外边有多远，就是距离。在临床当中通常要掌握一个相对的界限，比如3个毫米是能够承受的最薄的距离，如果现在只有1个毫米，一点多个毫米，等于就是一层皮在这搭着，这个时候大夫就会建议必须需要手术，手术干什么，要把憩室缺损切了重新缝上，才能怀孕，否则孕期可能风险太大了。
现在临床当中还有一个比较特殊的情况是什么，因为最近这两年二胎政策放开了，再加上我国又是剖宫产率非常高的国家，所以前边有大量的年龄比较大的妈妈们，虽然也算年轻，但是40岁上下对于生育来说已经算是大龄妈妈了，比如五年前三年前做了剖宫产，现在二胎政策来了，又想要孩子，这个时候也得很好的去评估，现在门诊就有很多这样的病人，今年都42岁了，想要生个孩子，一评估，憩室缺损，下段缺损很大，厚度也非常的薄，经常会劝这一类病人要想好，对于女性来说，生育的天敌是年龄和卵巢功能，40多岁了，现在卵巢功能还有没有能力，有正常的排卵，能够去生育，这个很重要。所以对于憩室，已经剖宫产术后这么多年了，都没有治疗，长期出血，肚子也不疼，无非就是经期时间长点，不会有影响，现在因为是想要二胎，来做治疗，所以就要很好的去评估年龄，还有卵巢功能状态，比如卵巢功能都已经衰退了，手术做完还能不能生，如果手术做完了以后，生孩子的可能性也是比较低的，或者比较渺茫的，现在不做手术，这么多年不是过来挺好的。再一个就是做完手术，至少还有50%的可能长不好，另外手术如果要是把这半块都切了再缝上，术后至少也得一年以后才能再怀孕，一年以后43岁，年龄这么大，还有没有自己生的这种能力。
当然可能有的会说经济条件很好，就是想要，那就考虑做辅助生殖，就提前在做手术之前，把这些事情都了解，先去把卵取了，这个卵要根据年龄，越早取越好，不要等到手术以后又折腾，等恢复好了，四十四五岁了想起来去取卵，取都不好取了，取不出来了，先取了卵再回头治疗，术后就是看运气了，成功的希望是不大的，所以这点是要有充分的考虑。
还有一种情况，现在有异常出血，还有憩室，现在不要孩子或者主要就是解决出血，这种情况如果憩室子宫肌层特别薄，也需要切除，如果憩室不太薄，就是厚度能够超过3毫米以上，也可能就不去做把整个憩室切掉这么大的一个手术，可能就做一个局部的手术，比如憩室是个缺损，把缺损的流出道，临床叫流出道切开，就是流出道原来是勾起来的把它拉平，拉平让经血不能残留，这也是一种治疗。
治疗方法主要就是依据病人，第一，有什么症状，主要是解决什么问题；第二，憩室的大小、范围，还有憩室距离子宫浆膜面的最薄的厚度，根据这两条来决定是不是需要处理和怎么处理。
如何发现剖宫产切口憩室？¶
（采访）患者需要做什么检查来确诊是不是切口憩室呢？
对于切口憩室的确诊，第一个是病史，就是一定得有剖宫产手术史，没有手术史这个前提就不存在了，因为这个病是个病因十分非常明确的病，就是手术造成的，所以病史很重要。第二个就是影像学，一定要做一个初步的筛查，是一个初筛，明确子宫下段有没有缺损，是很重要的诊断手段，影像学是可以反映子宫下段有没有缺损的，因为组织的连续性中断了，影像学是很敏感的指标。但是现在临床当中也不全都按照B超的提示，做个B超就能够诊断，现在所做的都是二维B超，也就是只看到一个面，缺损是一个凹陷，是一个体，只打了一个面，了解的是非常局限的，不能够知道憩室缺损有多大的范围，是位于子宫下段的正中央，还是偏到一边，都不能够看到，只是知道有一个缺损。详细的诊断，还要做一个宫腔镜联合B超，宫腔镜是一个直视的诊断方法，在宫腔镜下可以完全看到整个子宫腔，憩室有多大，包括还可以测量有多深，是正中央还是偏到左侧，大部分的憩室都是往子宫的左侧偏的，因为在剖宫产的时候，孕足月，子宫是右旋的，当时切的是正中，等子宫复旧了以后就又折回去了，这个对病人是做一个比较精准的诊断，如果涉及到手术，手术的目的就是要把陈旧的瘢痕憩室切掉，如果诊断不准确，有可能就没有切准、切的不够或者切完了以后，症状不能够缓解，最好是有一个直视的诊断。
还有再确切的诊断，比如做磁共振，也是很好的诊断方法。磁共振是一个X光的断层扫描，并且是计算机控制的，跟B超不一样，不是就看一个面，它会看很多面的，一点一点打开，可以纵切也可以横切还可以矢状切，可以从不同的角度来观察憩室,它的诊断也是很准确的，但是相对来说费用就比较高，不是所有的憩室来一个都去做磁共振诊断，只是说在临床当中，比如影像学提示了有憩室，有可能宫腔镜也做了，但是宫腔镜可能跟B超的结果不一样，那就必须得再深入做一个核磁共振，要明确憩室范围大小，因为涉及到后续的治疗。诊断是一步一步在往前深入的，这个深入也是看是不是需要做深入的检查，临床上的诊断手段很多种，不是哪个病人都全扫一遍，也不是每个病人来了都找最贵的检查去做，当然肯定越贵，花费越高，可能带来的信息量就会越大，这是毫无疑问的。
（采访）这个患者如果她在经期内她能不能做这些检查？
对于妇产科不只是这个病，其他所有的病，经期都不做侵入性的检查和操作，做腹部的超声可以，因为不进到阴道里边，不会影响到盆腔。对于子宫，外阴是个“门户”，子宫颈是“大门户”，月经期的时候“门”是开放的，所以很多时候在月经期不做比如阴道检查，因为有可能把外边的病原菌，带到阴道里边，甚至带到女性盆腔里面造成感染，所以月经期不做侵入性的检查，月经期可以做B超，还不能是经阴道的B超，是经腹部的B超。另外在检查过程当中很重要的就是要鉴别，不是所有的剖宫产憩室的病人都有异常出血，月经时间长，月经时间长是很多疾病共有的症状，在诊断憩室的过程当中还要排除有没有长息肉，内膜息肉也是这样的，比如有没有功能失调，功能失调的病人虽然没有长息肉，但是也是月经异常，所以排除了其他的可能引起月经异常的因素以后，还发现这个地方有缺损，才能够诊断异常出血是由于缺损造成的，不能够说有缺损也不去鉴别，也可能缺损修补完了还有出血，所以鉴别诊断也很重要，就是要跟其他所有异常疾病和临床可能的情况去做鉴别。
剖宫产切口憩室该如何治疗？¶
（采访）如果这个患者是确诊了是剖宫产切口憩室，怎么办呢？
确诊剖宫产憩室要根据病人的年龄、症状，对生育的愿望，病人是想生还是不想生，是解决出血的问题还是急着要生孩子。要不同的病人做不同的治疗方案，不是所有的憩室都要去做手术，也不是所有的憩室都观察。憩室的手术也分有不同种类的手术，有些憩室的手术可以从宫腔镜做，有些憩室的手术必须要在腹腔镜下做，甚至也可以经腹做，也可以经阴道做，这个要根据接诊医生的选择，比如选择做腹腔镜下手术，但有些医生腹腔镜做得不好，会做经阴道手术，经阴道做也是可以的。
怎么样根据病人的情况去选择的，比如病人主要是解决月经时间长，月经都20天，恨不得都十七八天、十四五天，一个月都没干净过，刚干净一周，下个周期就该来了，主要解决出血的问题。诊断的时候要看范围，深度，延续到哪儿，如果憩室是非常大的缺损，肯定有很多经血残留，处理的前提一定是把大缺损，第一个要么给拉平了，让它不要形成缺损，第二个如果后边的肌壁特别薄，甚至要把这块切掉，因为这块就是瘢痕没愈合好，就要切掉，缝上重新长，去解决这个问题。
第二种病人是要孩子，如果去全面观察憩室，比如憩室不是很大，底部厚度通过磁共振的测量，最薄的地方距肌层也有3毫米以上，3个毫米是临床的测量，不同的人不同的机器测量的数值都不一样，这只是相对的参考值，医生会根据情况，比如上一次为什么剖宫产，是因为胎儿太大了、头盆不称，还是骨盆本来就狭窄；是因为胎儿窒息、抢救或者是因为其他原因做的剖宫产，这个是要分析的。而不是3个毫米一定不做手术，2.8、2.9做不做，这不是一个绝对的数，一定是要看医生、听医生的，而不是自己拿这个指标去对照自己。做个B超告诉3毫米，就去怀孕了，没有经过医生的批准或者是不听医生的劝告，可能怀孕到一半的时候或者在孕中晚期子宫破裂了，这是很凶险的并发症，大出血甚至是要命的，所以这一个指标是非常局限的，评估还是应该好好听医生的话。
数值是由医生来掌握的，有足够的厚度，那就会建议病人先不要做憩室的治疗，赶快怀孕，因为要二胎，这个地方就是手术造成的，很明确，也不是其他的病变，现在能生就赶快去生，因为憩室手术造成的，如果再做一次手术，把瘢痕切了缝上以后，理论上还有至少50%的可能再长憩室，因为缝上以后可能还长不好，还是一个愈合不良，这个概率有多高，至少50%。当然对于大夫来说，做修复的手术，就希望能够长好，不希望再有憩室，但是临床实际当中都不是以病人和大夫的意愿为转移的，你术后感染了，那就是没长好，这不能怪手术没做好，因为憩室的形成本身有可能就是感染造成的，而且很多因素就是由于局部感染导致这个地方没有长好。
所以再次手术不是治一个好一个，再次手术也还是有再形成憩室风险的，如果病人急着要孩子，就是这样的一个情况。
（采访）所以还是主要要根据医生的评估判断，如果可以先怀孕再修复憩室，那就可以先怀孕再生二胎，如果需要先修复憩室，其实也是要至少隔一年才能再怀孕，是修复之后也有50%的可能再得憩室？
理论上说是这样，还有本身是不是瘢痕体质，比如别人切个口细细的一条线，有的切口，瘢痕长得跟蚯蚓一样一大串，每个人的体质也不一样，还有缝合的时候对缝线的反应，缝合的是不是过密等等因素，这些因素都是不能够控制的。所以只要是有手术，就是一个创伤，手术来修复是在创伤环境当中的修复，不可能保证百分之百都没有事的。
剖宫产切口憩室可以预防吗？¶
是不是就是说剖宫产的切口憩室其实也没有办法预防，可能也跟个人体质有关系，它这个伤口就没长好，它就长憩室？
是的，所以剖宫产憩室我们说它本身就是由于手术的干预所造成的一个远期并发症，手术是双刃剑。
文献是报道剖腹产憩室的病人当中做一次剖宫产，至少有60%的人可能发生憩室，只不过就是程度轻和重，比如说有些就很深，这个缺陷很大，有些人可能很表浅，你没有症状那你也不一定治疗，但是它是一个瘢痕，本身就是一个愈合不良，它跟正常组织是不一样的。
如果你连续做了三次剖宫产以上，这都是文献报道，百分之百都有憩室。所以就是手术干预，这是造成的一个必然的后果，我们唯一要做的就是别做手术，尽量少做。