1.19 超声引导下消融治疗子宫腺肌病¶
张巍 主任医师¶
首都医科大学附属北京天坛医院超声科副主任 主任医师 硕士生导师 副教授 美国哈佛大学博士后；
中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会副主任委员；中国医师协会超声医师分会青年委员会副主任委员；中国老年医学学会超声医学分会副会长；中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会常务委员。
主要成就 ：主持国家自然科学基金面上项目、青年项目等多项国家级及省部级课题；发表SCI各类文章20余篇；参与编写《乳腺、甲状腺介入性超声学》《中国浅表器官超声检查指南》《中国介入超声临床应用指南》《超声医学》研究生规范化教材等多部行业指南和书籍；荣获“中国优秀青年超声医师”、 “国之名医·青年新锐”称号。
专业特长 ：擅长腹部浅表系统超声诊断与介入性治疗。
子宫腺肌病是怎么回事？有哪些治疗方法？¶
（采访）主任，子宫腺肌病是怎么回事？
子宫腺肌病其实是子宫的内膜或者间质成分，本来应该长在内膜面的，但是它却异位生长到了子宫肌层内，它会随着月经周期，受女性性激素的影响，会出血，会导致子宫增大，最主要会导致患者的疼痛，痛经会特别明显，这个疾病的发病率其实也是不低的，据文献报道能达到百分之十几到二十，甚至更高一点的这样一个发病率，所以会给患者正常的生活带来一些不利影响。
（采访）主任，子宫腺肌病一般是怎么进行治疗的呢？
是这样的，通常患者即使得了子宫腺肌病，即使有内膜异位，但是她没有任何症状，比如她也不痛经，月经也不增多，而且也不会影响她的受孕。对于这些没有任何影响的，我们是可以不做治疗的，不进行处理的，除此以外引起临床症状的，引起痛经、贫血、不孕不育的，这些患者就需要进行干预和治疗。
对于一些不是特别严重的，以及子宫不是特别大的这样的一些病灶，我们其实是可以通过药物治疗的方法，主要是通过一些激素类的药物，或者类激素类的药物对它进行治疗，可以达到很好的一个治疗作用，对于又想达到避孕，又想达到治疗子宫腺肌病的一些患者，我们可以通过戴这种有功能的节育器，比如左炔诺孕酮宫内节育系统，达到一个很好的治疗的作用。
但是对于有一些症状比较明显，或者子宫特别大，子宫腺肌病的程度特别严重的话，可能药物治疗以及左炔诺孕酮宫内节育系统可能都不足以缓解她的治疗目的或者症状，就需要进行手术干预，手术治疗可以进行楔形的切除，或者局灶性的腺肌瘤的剔除、切除，都可以进行这样的治疗，但是大家知道子宫腺肌病是一个弥漫性的病变，很难通过一次手术解决所有的问题。
可能随着时间的延长，患者的病灶，原来比较轻的那些区域，可能又会进行性的加重了，再次行手术切除的情况，手术难度就会大大的增加，通常也就不会再选择这种切除的手术方式，但是现在我们可以通过微创的办法，消融的办法，可以对一些严重的，需要手术干预的患者进行微创的消融治疗，可以达到一个很好的治疗效果，同时对于随着时间又再次发病的一些患者，进行重复治疗，消融治疗也是可以达到很好的重复治疗的效果的。
子宫腺肌病患者都适合用超声引导下消融治疗吗？¶
（采访）主任，所有的子宫腺肌病的患者都可以使用超声引导下的消融治疗吗？
也不完全是，对于一些子宫并不是很大的，有一些子宫其实是比较正常的，虽然它形态有点饱满，但它不是特别大，对于这些患者，子宫不大，但是症状又非常明显的患者，我们其实是可以先通过药物治疗。
要消融治疗的话，我们建议单侧的肌壁要在三厘米以上，也就是说，后壁的厚度或者前壁的厚度在三厘米以上，我们在治疗的时候是相对比较安全的，这种患者我们是可以进行消融治疗的，如果子宫特别小的，我们还要采取其他的方式，暂时不太适合进行消融治疗。
（采访）消融治疗反而适合子宫比较大的那些患者。
对，因为有一些子宫腺肌病的患者，其实她的痛经症状很明显，但子宫并不大，对于这些患者，我们可以先通过保守的药物治疗，来帮助她改善痛经的这样一个目的，子宫腺肌病不单会引起患者的痛经，还会导致患者月经量增加。
对于一些持续性的，月经量增加导致贫血的这样的患者，也是需要进行手术干预的，消融治疗对于贫血的患者，对于月经增多的患者，我们可以通过消融有病变的肌层，甚至对子宫内膜进行消融，达到减少月经量的这样一个效果。
超声引导下消融治疗局限性、弥漫性子宫腺肌病，效果好吗？¶
（采访）主任，对于局限性和弥漫性的子宫腺肌病患者，都可以使用超声引导下的消融治疗吗？
通常都是这样的，局灶性的患者可能就是在某一个局部，异位的内膜，异位的病变比较集中，对于这样的患者，治疗起来相对比较容易，而且像这样的患者，术后的预后也会相对比较好。
另外一类比较常见的就是弥漫性的，对于弥漫性的子宫腺肌病，其实大部分患者也是以后壁为主，也是整个后壁更容易形成弥漫性的子宫腺肌病的病灶，这样的病人我们也可以通过消融的办法，把绝大部分的病变区域进行消融，使患者痛经或者月经量增多、贫血的这些症状得到缓解。
（采访）主任，这个前壁、后壁主要指的是子宫的前壁、后壁吗？
对，主要指的就是子宫的前壁和后壁，我们是以内膜线，内膜面作为分水岭，内膜前方的是前壁，内膜后方的，我们认为是后壁。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，与传统手术或药物治疗相比有什么优势？¶
（采访）主任，超声引导下消融治疗子宫腺肌病都有哪些优势呢？
超声引导下的这些消融治疗，比如微波、射频、激光这三种的话，对于传统的药物治疗和手术治疗有优越性，相对于传统的手术治疗来讲，它的损伤小、恢复快，可重复治疗性高，患者远期的疗效也都是很不错的，患者恢复时间也会很短。
和药物治疗相比，消融治疗会避免药物产生的副作用，大家知道长期服用药物可能会带来相应的一些副作用，长期的药物治疗很多患者是很难耐受的，因为它会导致患者整个的激素水平下降，或者导致整个脂肪的重新分布，可能会导致肥胖，或者全身其他部位的一些药物的副作用。
很多患者是很难坚持持续应用的，而且有一些药物也不建议常年或者终身应用，不建议长时间应用，所以通常在药物干预一段时间没有明显好转的情况下，对于这一类的患者，还是要采取这种传统的手术，或者微创的消融治疗来进行干预。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，具体是怎么做的？创伤大吗？¶
（采访）主任，我们使用超声引导下消融治疗子宫腺肌病，是把这个病灶给它烧死吗？
是的，我们超声引导下的这种热消融治疗，包括微波、射频、激光，这些热消融治疗，其实都是把肿块给烧死，用热量把它给烧死，烧死之后的这些坏死组织在身体的局部，随着我们机体的这些免疫系统和月经周期，它就会排出或者被吸收掉，所以这是一个原位治疗的方法。
（采访）主任，超声引导下消融治疗子宫腺肌病，具体是怎么做的？
超声引导下的微波、射频，包括激光消融，我们是在超声的实时监控和引导下，我们将一根能够发热的这样的针，穿刺针，穿刺到病灶的内部，通过它的发热将病灶烧死，通常我们是经过皮肤，经过腹壁进行穿刺的，除了经皮穿刺，我们也可以通过人体的自然通道，也就是说经阴道进行穿刺，对消融灶进行消融。
（采访）主任，到底是经皮穿刺还是经阴道穿刺，有什么样的选择？
经皮穿刺和经阴道穿刺各有优缺点，经皮穿刺我们需要经腹壁穿刺，腹壁皮肤上就有1-2毫米的一个小针眼，经阴道穿刺，我们就不需要在皮肤上有这样的穿刺孔，是通过阴道直接将穿刺针经过阴道后穹隆部，将穿刺针穿刺到病灶内部，其实在外观上来看，经阴道是没有创口的，经腹壁穿刺有一个小的针眼，有一个小创口的。
它们两个之间在治疗上，经腹壁穿刺，它受自然腔道角度的限制就非常小，所以适用于绝大多数位置的子宫病变的消融，如果是经自然腔道来进行穿刺的话，由于自然腔道有一个空间限制，不能够多角度或者大角度去调整穿刺针，所以对一些特殊部位的病变是很难穿刺到的，或者消融可能不完全。
所以目前来讲，经腹壁穿刺的要多，经阴道穿刺的相对要少，另外还有一点就是经腹壁穿刺，我们整个穿刺路径上几乎都是无菌的，它引起感染的可能性也相对比较小，如果经阴道穿刺来讲，大家知道阴道是相对有菌的这样一个环境，虽然我们也要对它进行一些无菌处理，但是我们在经过阴道穿刺的时候，可能会有一些潜在的感染风险。
但总的来说，相对来说经腹壁穿刺的，现在的适应证会更宽、更广一些，像对于经腹壁穿刺和经阴道穿刺治疗子宫腺肌病的话，经腹壁穿刺受到的限制更少，我们目前应用得也更广泛、更多。
（采访）主任，超声引导下消融治疗子宫腺肌病，是局麻还是全麻？
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，我们为了让患者在治疗过程中能够有更好的体验，更好地减少她们疼痛的感觉，也更好地配合手术，我们建议患者进行静脉的全麻，这样的话患者体验也会比较好，效果也会比较好，手术的难度也会相对比较低，当然对于一些个别的患者，耐受比较好，也不想选择全麻的患者，我们也可以通过局麻的这种方式来进行局部麻醉下的消融治疗，也是可以的。
（采访）主任，超声引导下消融治疗子宫腺肌病通常需要多长时间？
对于一个子宫腺肌病来讲，我们消融治疗的时间，当然取决于它的范围，通常在5-10分钟这样一个时间段，取决于我们用多大的能量，单位时间内用多大的能量，也取决于患者想消融的病灶范围有多大，所以整个这些因素都决定了真正的治疗时间，但总的来说，就在10分钟左右。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，经腹部和阴道穿刺各有什么优缺点？¶
经皮穿刺和经阴道穿刺各有优缺点，经皮穿刺我们需要经腹壁穿刺，腹壁皮肤上就有1-2毫米的一个小针眼，经阴道穿刺，我们就不需要在皮肤上有这样的穿刺孔，是通过阴道直接将穿刺针经过阴道后穹隆部，将穿刺针穿刺到病灶内部，其实在外观上来看，经阴道是没有创口的，经腹壁穿刺是有一个小的针眼，有一个小创口的。
它们两个之间在治疗上，经腹壁穿刺，它受自然腔道角度的限制就非常小，所以适用于绝大多数位置的子宫病变的消融，如果是经自然腔道来进行穿刺的话，由于自然腔道它有一个空间限制，所以它不能够多角度或者大角度去调整穿刺针，所以对一些特殊部位的病变是很难穿刺到的，或者消融可能不完全，所以目前来讲，经腹壁穿刺的要多，经阴道穿刺的相对要少。
另外还有一点就是经腹壁穿刺，我们整个穿刺路径上几乎都是无菌的，那么它引起感染的可能性也相对比较小，如果经阴道穿刺来讲，大家知道阴道是相对有菌的这样一个环境，虽然我们也要对它进行一些无菌处理，但是我们在经过阴道穿刺的时候，可能会有一些潜在的感染风险。
但总的来说，相对来说经腹壁穿刺的，现在的适应证会更宽、更广一些，对于经腹壁穿刺和经阴道穿刺治疗子宫腺肌病的话，经腹壁穿刺受到的限制更少，我们目前应用得也更广泛、更多。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，要避开月经期吗？¶
（采访）主任，处于经期的子宫腺肌病患者，她们能不能进行超声引导下消融治疗呢？
是这样的，对于子宫病变的治疗，一个很大的原则就是要避开月经期，对于子宫腺肌病的患者，如果想进行消融治疗，我们的建议就是在月经结束后的三天到一周，这个时间窗内治疗是最好的，同时对于一些排卵期的女性，要进行消融治疗的话，子宫腺肌病消融的这部分患者，我们也要尽量避开她的排卵期。
（采访）主任，子宫腺肌病的患者做完消融治疗之后，是不是下一次经期的时候就不会再有相关的痛经了？
有一些子宫腺肌病的患者，如果子宫腺肌病患者的子宫增大得特别明显，可能一次并不能够将子宫腺肌病完全给它消融，那么就取决于患者症状的缓解情况，疼痛缓解的情况，取决于疾病本身的严重程度，以及我们消融的范围，绝大多数患者通过一次治疗，症状都会有一个非常好的改善，尤其是痛经的改善，绝大多数患者因为子宫腺肌病而导致的贫血，也会得到一个很好的改善，所以这是一个持续性的递进过程。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病前，患者需要做什么准备？¶
（采访）主任，子宫腺肌病的患者在进行超声引导下消融治疗之前，需要做什么准备吗？
对于要消融的子宫腺肌病患者，我们术前常规要做一些相应的检查，包括患者的心肺功能，我们要来评估麻醉的风险，还有她的血常规的情况，出凝血的情况，我们要了解一些患者的基本信息，同时还要做影像学的检查，比如超声、CT、或者核磁共振来了解病变的部位，病变的程度，病变的性质。
除了这些检查以外，如果患者出现了不规律的月经周期紊乱，月经时间的拖拉、延长，周期或者月经情况发生改变的话，我们还要对她进行一个内膜癌或者内膜恶性病变的排除，我们要做内膜的诊刮，去做病理，了解内膜病变情况，同时还要进行宫颈癌的排除，要做宫颈的TCT涂片，排除相应的一些恶性病变的可能性。
除了这些相应的检查以外，为了更好的麻醉，麻醉过程、手术过程更安全，患者要8小时禁食、禁水，对于一些特殊部位的，持续手术时间又比较长的，可能我们还要对患者进行胃肠道的处理，或者留置导尿管等等。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，安全吗？¶
（采访）主任，使用超声引导下消融治疗子宫腺肌病，会对患者的身体造成很大的伤害吗？
通常来讲，取决于手术是否安全有效，我们要尽量避免一些并发症，如果安全地将病灶消融完的话，没有严重的并发症，对患者来讲，总体来讲不会有大的损害，但是在这个过程中，我们也要充分地评估患者的身体状况，比如肝肾功能的情况。
来决定我们消融的范围，单次消融的范围，因为单次消融的范围如果过大，可能会对肾脏的排泄增加很大的负担，这个时候我们要合理地评估消融的范围，同时对肾脏还要进行一个很好的保护，比如利尿，比如碱化尿液，保护肾脏。
（采访）通常情况下不会对患者身体造成很大伤害。
是的。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，出血风险大吗？有什么并发症？¶
（采访）主任，我们在超声引导下消融治疗子宫腺肌病的过程中，会发生出血吗？
通常来讲激光、微波、射频这种热消融治疗，它的出血风险是很小的，大家知道热消融本身对血管就有一个凝固作用，可以减少病灶的出血，另外一个，子宫的供血动脉，大的血管都集中在两侧，我们经腹壁穿刺的话，我们穿刺路径是在正前方的。
所以在我们穿刺路径上通常是没有大血管的，在治疗的过程中没有大血管的损伤，这种出血，严重出血的这种并发症的发生概率是非常低的，对于一些小的血管，穿刺过程中可能会有一些损伤，但是这些绝大多数都可以自行凝固，自行恢复好的。
如果出现了比较大的出血，我们也可以通过超声引导下，针对于出血点，我们利用微波或者射频，用电极针对它进行热凝固，达到止血的效果，同时也可以通过注射凝血药物的这种方法，对局部的出血点进行凝固，但总的来说，我们经皮穿刺子宫腺肌病的消融治疗，出血的风险是非常低的。
（采访）主任，除此以外还会有其他的并发症或者风险吗？
子宫腺肌病往往都集中在子宫的后壁，后壁都有什么？它就会毗邻肠道，尤其是直肠，在治疗的时候，我们最关心也是最应该重点保护的，就是肠道、直肠，在治疗的时候，如果子宫特别大，病变区域和肠道非常近的时候，我们在消融的时候就要非常谨慎，通过有效的方法来避免肠道的损伤，减少不必要的并发症。
超声引导下消融治疗弥漫性子宫腺肌病，需要做几次？¶
（采访）主任，如果患者是弥漫性的子宫腺肌病的话，我们需要多次穿刺吗？
是这样的，超声引导下的微波、射频，包括激光消融，我们是在超声的实时监控和引导下，我们将一根能够发热的这样的针，穿刺针，穿刺到病灶的内部，通过它的发热将病灶烧死，通常来讲我们会对患者在治疗前进行充分评估，如果患者的病变相对比较局限，范围又不是特别大，在5厘米左右的话，我们可以通过一次性消融，不用调整针，就可以达到一个很好的消融范围。
但是如果这个病灶特别大，这个区域也特别大，我们可能用到两根消融针或者是移动消融针的这种方式，重新布针，达到一个叠加的消融范围和消融效果，当然有些患者在第一次治疗完之后症状得到改善，可能3年或者5年之后，她的其他部位，未消融的这种弥漫性的，仍然存在的这些病灶，可能会因为进行性加重，而导致患者再次出现相应的临床症状，这个时候，我们可以对她再次进行超声引导下的微波或者射频消融治疗，也会同样达到非常好的效果。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，怎么判断病灶是否彻底烧死了？¶
（采访）主任，进行了超声引导下消融治疗子宫腺肌病之后，怎么样去判断它有没有消融完全？
现在想判断一个病灶是否消融完全，我们可以通过影像学的方法，现在最常用的就是超声，超声作为一个全程实时的监测手段，我们可以很好地帮医生来即刻判断消融的范围，消融坏死的程度，现在我们还可以结合超声造影，也就是增强的超声，这样的一个影像手段，对病灶是否有坏死，进行判断。
除了影像学中的超声以外，我们还可以用CT，或者核磁共振，来帮助我们判断消融坏死的范围和大小，除了这个以外，还有一种有创的方式，可以通过穿刺活检的方式，了解组织是否完全坏死，当然现在影像学的方法已经足以帮助我们判断病灶是否完全坏死了，所以通常很少应用穿刺活检这种有创的方式，通过病理的方法来判断。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病，两次治疗要间隔多久？¶
（采访）主任，如果我们不能一次在超声引导下的消融治疗，把这个病灶完全消融的话，我们需要间隔多长时间，才能进行第二次的消融治疗？
如果这个患者病灶特别大，一次治疗不能够很好地缓解症状的话，我们建议1-3个月，我们可以进行第二次的治疗，但绝大多数的患者第一次治疗，治疗完就可以达到很好的效果，可能3-5年不会再复发，不会再出现相应的临床症状，我们3-5年都是不需要治疗的。
但有一些患者，尤其是比较年轻的患者，她的激素水平都是比较旺盛的，卵巢功能是比较好的，她们可能在3-5年之后，有一些时间会更短，就会出现复发的情况，对于这些患者，只要是出现了相应临床症状的时候，患者难以耐受的情况下，我们就要对她进行再次的治疗。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病后，患者需要注意什么？过多久能游泳、同房？¶
（采访）主任，子宫腺肌病的患者进行了超声引导下的消融治疗之后，都有哪些要注意的事情呢？
子宫腺肌病消融之后，这个病灶，坏死灶要随着机体的免疫力，或者月经周期，来不断地排出或者吸收，因为它需要一个比较长的时间，所以在这个过程中，需要患者来积极配合，涉及到哪些问题，如果消融完之后，患者可能会出现一个排液的情况。
如果排液的时间比较长，患者就要注意，要在一个月甚至三个月的时间内，要禁止盆浴，禁止游泳，禁止夫妻生活，避免感染的可能性。如果流液、排液的时间过长，还要回到医院进行对症处理，预防性地用到消炎药、抗生素或者缩宫素，或者止血的药物，来避免并发症的发生。
（采访）主任，通常术后排液的时间，多长是正常的？
通常患者一般会在一周左右，也直接取决于这个病灶，我们消融的范围或者靠近内膜面的情况，越靠近内膜面，或者内膜损伤越多的话，排液的时间和可能性就会相应增加。
（采访）排液的时间超过了多长时间，就要及时到医院来？
如果一个患者排液的时间持续到半个月还没有很好的好转，而且在排液的性状上，由原来的这种比较稀薄的洗肉水样，变成相对比较浑浊的时候，可能我们就要高度重视，这个时候患者就要到医院及时咨询医生，根据排液的情况，来决定是否需要用药物来干预。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病后，多久回医院复查？¶
（采访）主任，子宫腺肌病的患者做了超声引导下的消融治疗之后，需要多久回医院复查一次？
如果没有特殊情况，我们建议是在消融后的一个月、三个月、半年、一年，这几个时间节点回到医院进行复查。复查有两个目的，一方面我们想了解病灶缩小的情况，吸收的情况，另外一方面，更重要的一方面，我们想了解患者症状改善的情况，比如贫血的情况，以及痛经的情况是否得到有效的改善，是否还需要药物的配合治疗。所以按照这个时间节点，患者最好要到相应的医疗机构进行定期的复查。
超声引导下消融治疗子宫腺肌病后，能怀孕生子吗？¶
（采访）主任，超声引导下消融治疗子宫腺肌病会影响患者怀孕吗？
这应该是大家都非常关心的，因为现在晚婚晚育等等一些情况，包括有一些这种子宫的损伤，做过一些人流，或者其他的一些操作，有创的操作，都会导致子宫腺肌病发生的风险增加，其实现在子宫腺肌病的发病人群越来越趋于年轻化，所以有很多患者其实她是有生育要求的。
对于这些有生育要求的患者，我们首先要评估她子宫的情况，子宫和生育之间的这种互相影响的关系，一个女性是否能够正常受孕，其实有很多的因素，子宫的情况是其中的因素之一，就像贫瘠的土地，种子不容易发芽是一样的道理。
那么我们进行消融治疗可以改善她的临床症状和子宫的大小，但是对于土地的微环境，对子宫微环境的改善，作用并不大，所以能否怀孕，不单纯取决于她的子宫情况，还需要到相应的专科全面评估，当然对于一些有备孕要求的患者，我们在进行子宫腺肌病消融治疗的时候，要做到非常重要的一点，就是要对她的内膜进行充分的保护，不要对她的内膜进行损伤，这样的话就不会因为消融而导致不孕不育。
所以对于不同的人群在治疗的时候，我们要选择不同的策略，对于这些需要怀孕的患者，需要备孕的患者，我们在治疗的时候要对内膜进行非常好的保护。
（采访）主任，我们知道子宫腺肌病患者经过了消融治疗之后，也要给我们子宫一个恢复的时间，她隔多长时间就可以进行备孕了？
这是非常专业的一个问题，也应该是大家都很关心的，消融后，消融灶的局部，因为发生了凝固、坏死，它会局部变硬，那么子宫的延展性就会相应地降低，如果要想备孕的话，通常建议要在三个月到半年左右，通过影像学的评估，我们来判断，坏死灶的硬度下降了，延展性提高了，这个时候再进行备孕，再进行受孕是最好的。