1.47 绝经后出血¶
潘凌亚 主任医师¶
北京协和医院妇产科主任医师 博士生导师；
中国女医师协会妇产科专业委员会副主任委员；中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专业委员会委员；《英国医学杂志中文版》编委；《生殖医学杂志》编委；《中国妇产科临床杂志》编委；国家自然科学基金委员会通讯评审专家。
主要成就： 作为项目负责人先后承担国家自然科学基金七项，国家卫生部基金一项，北京市自然科学基金一项，北京协和医院重点基金一项；作为子课题负责人承担国家科技部慢病项目一项；获得国家知识产权局颁发的专利两项；作为第一或通讯作者在国内外期刊发表文章和专著百余篇。
专业特长： 长期从事妇产科临床工作，特别是在妇科恶性肿瘤和妇科良性疾病方面具有丰富的临床经验和熟练的手术技巧；致力于妇科恶性肿瘤的规范化、个体化、人性化、微创化治疗，以及基础研究。
女性为什么会出现绝经？¶
（采访）女性为什么会绝经？
女性绝经主要是代表卵巢功能的消退。
因为刚刚出生的小女孩是没有月经的，她的卵巢还没有发育。大概女孩子从十岁左右开始，慢慢的卵巢就可以开始分泌雌激素了，这个时候，乳房就要先发育了，然后等乳房发育大概半年到一年左右的样子，可能就会有月经来潮了。
女孩真正的成熟，是到十四五岁月经开始很规则的时候，就是每个月都有一个卵泡的发育，然后如果在生育期的妇女正好碰到受精卵，就可以完成生育了。
多数情况下是不需要生育的，然后卵泡发育，卵巢排卵，这个时候卵巢分泌的激素是不一样的，比如刚开始分泌的是雌激素，排卵之后分泌孕激素，如果没有受孕，孕激素的水平就会越来越低，这个时候子宫内膜脱落就变成来月经了，所以有排卵月经周期就是这样的过程。
而女性到40岁之后，卵巢功能就慢慢的开始消退，消退是有顺序的，最开始消退的是排卵功能，卵巢先不排卵了，这个时候就会表现月经不规则。好多妇女老说月经乱了，说明卵巢先是排卵的功能消失了，不能够按月排卵，所以月经就不能按月来，就会出现绝经过渡期，就月经不规则。
等到卵巢连雌激素都不能再分泌的时候，子宫内膜就不能增殖了，月经就不能来潮了，临床就进入到绝经。
实际上临床是有几个定义的：绝经过渡期就是指，从月经不规则开始，到完全不来月经一年，叫绝经过渡期。如果超过一年都不来月经，就叫做绝经期。
女性绝经后会出现哪些症状？¶
（采访）女性绝经后会出现哪些症状？
女性绝经后主要是因为雌激素水平下降出的问题：
比如最典型的症状就是潮热出汗，有些人在绝经过渡期的时候就出现潮热出汗。
再有一个就是泌尿生殖道的萎缩，然后有些人表现的就是阴道的烧灼感，没有分泌物，有的时候会有一些黄色分泌物，就是不舒服，有些妇女总是泌尿系感染、尿频。
再有一个，绝经以后还有很大的一个问题，就是骨代谢出问题，会出现不同程度的骨质疏松，有些病人绝经以后很容易发生骨折，包括骨痛这些症状。
再有一个就是现在认为，女性在绝经前她的心血管系统疾病发病率比男性是明显低的，到了绝经以后，失去了雌激素对于心血管系统的保护作用，心血管系统疾病的发病率就会增加。
另外一个就是雌激素对于减少女性的老年痴呆，有没有帮助，这个目前还没有定论的。
绝经后阴道出血是怎么回事儿？¶
（采访）为什么有的女性绝经之后偶尔又会出血？
绝经后的阴道出血，现在好多老百姓都很警觉。因为现在有很多科普，包括报纸、杂志都有介绍，就是癌症的十大信号，通常绝经后出血是放在第一的。所以现在发现绝经后出血来看病的人是特别多的。
但是实际上，从专业的角度出发，就是反过来看：一个病人如果有绝经后阴道出血，是不是一定得了恶性病？在临床上大概有25%的病人，可能最终是恶性病，而75%的病人都是良性的一些原因。
良性的原因主要有什么？按照解剖位置从下到上讲：比方说有老年性阴道炎，绝经以后阴道失去了雌激素支持，本来女性的阴道像松紧带一样，很有弹性，可以分泌分泌物，到绝经以后就变得像手背的皮肤一样薄，所以它的血管都裸露出来了，打开窥阴器看，这个时候经常容易看到，整个阴道黏膜都是弥漫性的充血，有些人就会有点状出血。
我有一个老年病人，她就是反反复复出血，给她做过诊断性刮宫两三次，最后都是因为良性的老年性阴道炎引起来的。
宫颈的一些良性疾病有些是可能引起出血的，比方说宫颈息肉，打开窥阴器就能看得到，它有可能会有绝经后出血，子宫有一些良性疾病，也有可能是阴道出血，宫腔息肉不太常见，有的时候有。
子宫的一些良性的疾病，比方说子宫内膜癌，不是上来就变成癌，先是子宫内膜的不典型增生，这个是不正常，但是它是良性疾病，也可能出血。
还有卵巢的一些功能性肿瘤，像颗粒细胞瘤，本身分泌雌激素，刺激子宫内膜增殖，也会引起绝经后的出血。
临床上最常见的绝经后出血相关的恶性疾病，就是子宫内膜癌。有一种情况就是在没有医生指导下，口服了雌激素，结果促进了子宫内膜增殖，又出现出血，这个在临床上是经常见得到的。
所以女性生殖器官从外到内任何一个地方出现问题，都可能表现出绝经后出血，所以有症状去看医生是最重要的。
可不可以认为偶尔的阴道出血，是一个正常现象？
不正常，有出血就需要看医生，千万不要自己扛着，特别是已经绝经很多年了。
（采访）不同疾病导致的阴道出血，是不是一样的？
是不一样的，因为临床上碰到一个绝经后出血的病人，首先是要有比较完整的阴道的检查。
现在有些医生做的不是太好，一开始就让病人刮宫，实际上有的病人，通过一个特别认真的妇科检查，就能发现她的原因，打开阴道，阴道黏膜点状出血，临床上就很明白了，打开就能看到宫颈上有息肉，先把息肉摘了是不是就比较好。
所以临床上有阴道出血去看医生，通常医生要先做妇科检查，然后再安排包括抽血、看卵巢的功能，包括做B超，看子宫内膜的厚度，看看卵巢有没有长东西，这一系列的检查，然后才能分析出阴道出血的原因。
诊断绝经后出血原因，需要做哪些检查？必须刮宫吗？¶
（采访）绝经后阴道出血做的检查都有哪些？
绝经后阴道出血，现在我认为，包括在医疗行业，在妇产科行业，都还是有一定的误区的。医生总是认为只要出血就可能是得了子宫内膜癌，所以第一个就推荐病人做诊断性刮宫，诊刮看看内膜是不是长了东西，最终如果是子宫内膜癌，确确实实只能靠诊刮来诊断。
但实际在临床上如果碰到了绝经后阴道出血，还是第一个要做一个详细的妇科检查，看看有没有肉眼可见的病变。
第二个就是推荐病人抽血，评价一下激素水平，因为有些病人虽然已经绝经了，但是卵巢也会偶尔排一个卵子，这是葛秦生教授特别著名的一个说法，就是要评价病人卵巢的功能是不是静息的，所以通常要做一个女性激素的测定，看看是不是因为激素水平又重新活跃了，然后引起的出血。
第三个比较主要的就是，做一个经阴道的B超，主要看一下子宫内膜的厚度，通常绝经期的妇女的内膜的厚度，要小于4毫米，如果大于等于4毫米了，B超就要诊断绝经后子宫内膜增厚了，一旦发现子宫内膜增厚，通常临床就很有指征做诊断性刮宫了。
（采访）通过这几个检查，是能够判断出是哪种疾病导致的阴道出血的，是吗？
多数情况下是能分析出来的。阴道出血，特别是绝经后的，最主要还是为了排除子宫内膜癌。
子宫内膜癌，主要的或者叫诊断的金标准，是诊断性刮宫。也可以做子宫内膜活检，就是取一点脱落细胞，但这个还不是特别的成熟。
子宫肌瘤会导致绝经后阴道出血吗？¶
（采访）子宫肌瘤会不会导致绝经后的阴道出血？
不会，因为子宫肌瘤是生育妇女的疾病。但是发病率是非常高的，美国大概统计了一生当中白人大概70%的都有子宫肌瘤，黑人是80%都有子宫肌瘤，不论大小、部位，在我们中国人当中，最保守的分析，人群当中妇女，大概生育期40%都有子宫肌瘤。
子宫肌瘤是一个和卵巢功能相关的疾病，通常在绝经以后，病变就退缩了，因为它是长在子宫的肌层，所以不会引起出血，特别是在绝经以后不会引起出血。在绝经前的时候，由于长的部位不好，比方说长在黏膜下，可能会有月经的不正常，但绝经后不会有。
（采访）子宫肌瘤，只要不造成严重的影响，是不是不需要去治疗？
绝经以后的子宫肌瘤，特别是比较小的，就不建议治疗，特别是完全没有症状的，我们希望它可以伴随着绝经时间的延长，体积逐渐缩小，然后就不再建议做手术治疗了。
（采访）绝经前出现的子宫肌瘤，需不需要去治疗？
现在对于子宫肌瘤手术指征越来越明晰了，主要看有没有症状，只要有症状就需要做治疗。
大小不在手术考虑的范围之内。子宫肌瘤大肯定是会有症状的，比如压迫症状，特别大的肌瘤可能会有尿频，有些个别人会有排便的困难，有些病人肌瘤会特别大，会有月经过多，所以主要还是看有没有症状。
老年性阴道炎导致的绝经后阴道出血该如何治疗？¶
（采访）由老年性阴道炎导致的绝经后出血该如何去治疗？
主要是靠局部用一些栓剂，特别是局部要用一些含雌激素的栓剂，放了药之后可以促使局部的黏膜变的厚一点，然后那些点状出血的部位可以消失。
这些局部用药通常不会吸收，因为雌激素是会促进子宫内膜增殖的。有的时候有些病人，治老年性阴道炎，吃口服雌激素，这个就比较危险了，因为一吃口服雌激素，可能就会刺激子宫内膜增生，会出现绝经后出血。
（采访）栓剂该如何使用？
一般可以一天用一次，有些老年人阴道粘膜太薄了，两天用一次也可以，总体来说，能够缓解症状就可以了。
（采访）是不是只要症状一缓解，就可以立即停药了？
对。
绝经后使用激素替代治疗，会导致阴道出血吗？¶
（采访）如果绝经后使用激素替代治疗，会不会造成绝经后出血？
会。
绝经后使用激素叫补充治疗或者替代治疗，现在已经比较成熟了，因为大概在2000年左右的时候，对它的争论还很大，现在争论不大了，现在认为妇女绝经期、绝经后补充雌激素好处是比坏处要多的。
好处有四大点：减少泌尿生殖器的萎缩，减少骨质疏松，降低心血管系统的发病率，对于老年痴呆有可能的预防作用，当然是不确定的。
但是补充治疗有一个很大的问题，就是吃了雌激素，好不容易不来月经了，再吃雌激素，又会刺激子宫内膜的增殖，所以会引起子宫内膜疾病的发生率增加，也会很轻微的增加乳腺疾病的发生率。所以做补充治疗，务必在医生的指导下进行，不是自己弄点雌激素就能吃。
因为通常有子宫的病人，在做补充治疗的时候，除了雌激素之外，还要吃孕激素，保护子宫内膜，不至于因为补充了外源性的雌激素而发生病变，这个是很重要的。
（采访）如果就是吃激素导致的绝经后出血，那么把这个药停了，是不是就不会再出血了？
理论上是的，但实际上还是要看原因，因为补充的量特别的少，包括在补充过程当中吃药，也还是要看看，是不是确实是因为吃药引起来的，因为我们也不能否认有些人是有病才吃的药。
另外一个补充治疗我们也强调，不是所有绝经后的妇女都适合吃药，我们特别强调有一个叫替代治疗窗的。就是从绝经到60岁之前的一段时间，补充雌激素对于病人的保护作用是比较好的，六七十了再开始吃，这个就不提倡了，因为它的保护作用越来越小了。