1.32 腹腔镜下子宫内膜癌分期手术¶
吴鸣 主任医师¶
北京协和医院妇产科 主任医师；
卫生部内镜专业委员会副主任委员；卫生部内镜监察委员会副总干事；中国抗癌协会腹腔镜与机器人分会副主任委员；中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会副主任委员；北京妇科内镜协会副主任委员；美国妇科肿瘤协会会员；美国妇科腹腔镜协会会员。
主要成就： 核心刊物发表文章上百篇；担任多本杂志编委和多个医学院校客座教授。
专业特长： 擅长各种妇科肿瘤的手术，尤其擅长腹腔镜手术。
子宫内膜癌是如何分期的？影像学检查可以分期吗？¶
（采访）子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，是如何分期的？
子宫内膜癌的分期，实际分期主要靠手术病理分期，通过手术把分期各个要素搞清楚，也就是说通过手术一定要做子宫双附件切除，一定要做盆腔淋巴结切除，同时更高的要求一定要做腹主动脉旁淋巴结切除，同时还要做腹腔冲洗，细胞学检查，这些检查都出来了，根据哪项阳性，哪项阴性，国际统一标准进行分期。
通过手术获得的数据进行分期，我们统称为手术病理分期，子宫内膜癌的分期就是手术病理分期，术前经常通过盆腔检查，通过影像学检查，说是几期的子宫内膜癌本身是错误的，一定是要经过手术，把该切的东西都切掉，之后根据病理情况来定，到底是几期，这就是手术病理分期。
（采访）对于子宫内膜癌患者，术前其实不知道分期是怎样的，当我们做手术的时候，通过一些手术的办法，我们才能知道是如何分期的吗？
不完全是。
应该说绝大多数早期子宫内膜癌，我们通过手术可以搞清楚，但是少部分比方晚期子宫内膜癌患者来就诊的时候，通过影像学检查已经发现有肺转移了，有很多腹腔内器官转移了，说明已经是一个晚期的病例了，像这种不需要做分期手术了，因为很难从手术上受益。
所以我们对于一般子宫内膜癌病人，首先要做影像学检查，要做抽血化验，主要把胸腔、腹腔、盆腔都要做影像学检查，发现有没有转移。
实际子宫内膜癌一旦离开了子宫，至少是Ⅲ期的，已经是晚期的了，到肺已经到Ⅳ期了。
所以术前有一个评估，评估的意思要看是否有远处转移，也就是说分期手术要不要做，如果没有发现明确的远处转移，我们才需要做子宫内膜癌手术，所谓的分期手术，根据病理结果来进行分期。
当然有的时候比方已经发生转移了，但是我们手术有可能把它切掉，这种手术我们称为肿瘤细胞减灭术，比方说子宫的情况我们了解了，同时有腹腔内转移，但是没有胸腔转移，通过手术有可能达到切浄肿瘤的目的，我们也叫分期手术。
子宫内膜癌全面分期手术，可以在腹腔镜下完成吗？¶
真正决定通过哪种方式，比方说用开腹做，还是通过腹腔镜，微创的方法去做，主要通过术前的评估。
如果没有远处转移，没有明确的远处转移，这个时候通过腹腔镜可以做一个非常好的分期手术，因为优点是切口非常小，通过打几个眼手术就完成了，所以对于病人来讲这是一件好事，恢复特别快，出血少。
但是如果满腹腔已经转移了，这个时候用腹腔镜不是一个特别好的选择，并不完全是技术上的问题，是一个观念上的问题，因为要把瘤子切干净，腹腔镜有的时候很难达到。
（采访）手术前已经知道用哪种手术方式了。
对，一般情况下，没有特殊情况，子宫内膜癌分期手术通常采用腹腔镜的方式来进行，如果已经有明确的转移了，腹腔镜不是一个很好的选择，可能更聪明的办法是开腹，这是最后一次拼搏了，把瘤子切干净，这样病人才会明显受益。
什么是子宫内膜癌全面分期手术？¶
（采访）什么是子宫内膜癌全面分期手术？
子宫内膜癌全面分期手术，也叫子宫内膜癌分期手术，要做筋膜外全子宫切除，同时要做双附件切除，同时还要做盆腔淋巴结切除，还要做腹主动脉旁淋巴结切除，而且腹主动脉旁淋巴结切除通常最好切到肾血管水平，还要做盆腹腔冲洗液细胞学检查，这些内容加在一起，统称为全面分期手术。
周围组织是否被肿瘤侵犯，决定子宫内膜癌到底是哪一期，所以说这些内容恰恰是我们分期的主要内容，所以手术把这些内容都凑齐了，就叫分期手术，如果做一个不完整的，不能称为全面分期手术。
子宫内膜癌全面分期手术，腹腔镜和开腹手术有什么不同？ 如何选择？¶
（采访）子宫内膜癌全面分期手术，是用腹腔镜还是开腹做？
手术方式现在基本上两种：
一种是开腹手术，这是非常传统的，一个大切口，要切到肚脐以上，甚至肚脐以上至少3-4cm，甚至要到10cm，手术实际做的内容是完全一样的。
采取腔镜大切口变成了几个小切口，最大的是1cm，小的是0.5cm，通常我们做腹腔镜打5个眼，2个1cm的，3个0.5cm的，打3个眼对病人来讲实际没有太痛苦，病人的感受是非常好的，大切口不行。
其它的无论采用腔镜，还是用开腹手术，手术内容完全相同，所以说这两个手术是完全用一个标准来进行的。
（采访）为什么会分开腹还有腔镜，是不是患者情况可能会影响选择？
确切的说患者的情况是一方面因素，比方子宫非常大，切完不能通过阴道完整拿出去，这种手术不能通过腔镜做，因为子宫内膜癌是癌，不能把子宫粉碎了拿出来，造成肿瘤扩散，如果是正常的子宫，能通过阴道拿出去，腹腔镜手术可以做。
还有一个很重要的，腹腔镜手术尤其做腹主动脉旁淋巴结切除，尤其高危的需要做到肾血管水平，腹主动脉旁淋巴结切除，并不是所有医生都可以胜任这个手术，手术有一定的难度，也有一定的水平，所以第二点，医生水平也决定手术方式。
哪个手术是最好的，没有截然的界限，应该说医生最擅长的手术方式，就是病人最好的手术方式。
（采访）是不是现在在选择手术方法也是首选腹腔镜？不适合再去开腹。
对，现在几乎所有分期手术都用腹腔镜做，个别评估发现腹腔镜做不了，才去做开腹手术。
对于子宫内膜癌腹腔镜跟开腹手术，进行子宫内膜癌分期手术，生存率是一样的，不同的是腹腔镜出血少，恢复快，可以更早回去上班，能够更早下地活动，这是腹腔镜的优势。
而开腹手术就不行了，开腹手术要恢复很久，伤口也会很疼，不可能很早下地，出血也会比腹腔镜多。
（采访）传统开刀手术还有腹腔镜需要全麻还是局麻？
这两个都是全麻，属于妇科手术里面比较大的手术，也是一个癌症的手术。
两个手术实际手术创面完全是相同的，区别就是切口不同，但是切口越小病人越没有感受，不感觉疼，不影响生活，主观感受是不错的。
子宫内膜癌全面分期手术，患者生存率高吗？¶
（采访）腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术能不能彻底治愈子宫内膜癌？
一般对癌症治愈我们很少讲，因为什么？癌症有恶性的行为，跟良性不一样。
所谓恶性行为就是肿瘤会转移，会复发，更直白一点会死人，所以我们对癌症通常不说治愈，常常说缓解，或者常常说五年生存率，十年生存率，三年生存率。
子宫内膜癌的生存率，比方能达到百分之百了，也许就可以说治愈了。而现在癌症多数不说这个词，只有一个癌症绒毛膜癌，简称绒癌，这是中国人的一个巨大贡献，通过中国人研究，绒癌曾经叫癌中之王，死亡率极高，绝大多数得了几个月就死了，很快复发，而现在我们几乎可以不做手术，通过化疗就可以治愈，我们唯一能说治愈的就是绒癌，而其它的我们都不能说。
即使是最早期的子宫内膜癌，我们也不敢说治愈，我们可以说五年生存率百分之九十几，甚至手术做的特别好，五年生存率可以到97%，98%，甚至99%，都可以说，但是只是生存率。
确实子宫内膜癌五年没有复发，的确再复发的很少，几乎可以等同于治愈，但是晚期的子宫内膜癌预后非常差。
（采访）腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，跟分期是早期还是晚期也是有关系的。
对，如果经过全面分期手术了，没有发现太多的问题，肿瘤只局限在子宫，也没有很深的肌层浸润，分化也是比较好的，通常认为是低危子宫内膜癌，而低危子宫内膜癌几乎不会死人的，或者我们治疗失败，或者死亡的风险一般不会超过5%。
同样做一个手术，但是发现很多高危因素，所谓高危因素就是容易复发，容易转移，通常发现这些危险因素了，我们要加术后辅助放疗，希望减少复发，希望能活得更长一些。
子宫内膜癌的高危因素有哪些？如何进行评估？¶
（采访）对子宫内膜癌的高危因素如何把握掌控？
所谓高危因素都是经过很多人研究而得出的结论，比方子宫内膜癌，一个最主要的高危因素是组织学类型，组织学是哪个类型的，所以术后的病理很重要。
另外一个很严重很重要的高危因素，决定预后的就是肿瘤的分化，是高分化、中分化、低分化，越是高分化肿瘤越倾向在子宫内膜里而不发生浸润，越是低分化越容易往外扩散，越容易浸润肌层，越容易通过淋巴结，通过血液去转移。
所以说有了这些高危因素，通常我们要加辅助治疗。一般早期子宫内膜癌，比方说Ι期，Ⅱ期的，如果合并高危因素，通常术后给予辅助放疗，希望把潜在的复发风险降低。如果没有什么危险因素，这些就不需要。
晚期的子宫内膜癌又不一样，如果有这些危险因素，我们通常比方说有淋巴结转移，比方有子宫外的转移，通常我们要化疗，过去最早是用放疗，现在对于这些情况首选化疗，次选是放疗，能够明显改善病人的预后，生存下来的机会更大一些，但是期别还是最重要的，像Ι期的肯定比Ⅱ期好，Ⅱ期肯定比Ⅲ期好，到Ⅳ期治起来就相对困难一些，Ⅳ期至少有一半是治不好的。
（采访）子宫内膜癌患者做完手术之后，也要看一下有没有存在高危风险。
是这样，主要通过病理，病理学家通过显微镜看肿瘤组织的切片，包括肌层的影响，这些是手术病理，切完后通过显微镜观察决定，通过眼睛看不见的，用免疫组化来进行分析。
实际这些都是很多年很多人做出来的贡献，发现哪个因素跟肿瘤有关，哪个因素跟转移有关，哪个因素跟死亡率有关，跟生存率有关，把这些因素综合在一起，作为临床医生，我们最终对病人实施的治疗，尤其有一些治疗策略的制定，是根据病理结果来定的。
所以病理左右我们治疗，因为手术都是这么去做了，最后要不要加放疗，要不要加化疗，根据病理来定。
子宫内膜癌全面分期手术，哪些情况不能在腹腔镜下完成？¶
（采访）腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，适应证是怎样的？
一般是这样的，基本上子宫内膜癌分期手术，只要手术没有禁忌证都可以做。
但是腹腔镜手术跟开腹手术还是不一样，实际腹腔镜手术尽管对病人影响非常小，但对病人的要求要比开腹手术高，为什么？
腹腔镜手术的时候腹腔内要打气，打二氧化碳气，好多人上了年纪打二氧化碳气，膈肌一抬高呼吸受到影响了，做不了。
子宫内膜癌这些病人有个特点，相当一部分的病人有三联征，这些人有肥胖，有糖尿病，有高血压，恰恰这些情况有时候会影响麻醉实施，也就会影响到手术的实施。
还有子宫太大，不能通过阴道拿出去，通过腹腔镜即使把它切了，把子宫弄碎会把瘤子搞扩散，所以说这种也不能，基本上是腹腔境的禁忌证。
如果有腹腔镜的禁忌证不能通过腹腔镜做，再加上特殊的肿瘤比较大，也不能进行腹腔镜手术，再加上心肺有一些疾患，不能打气，也不能做腹腔镜的手术，而其它的严格来说受限制的不多。
反倒说子宫内膜癌，因为好多患者肥胖，开腹手术切口特别容易感染，切口液化，再合并糖尿病，伤口又不长，所以说对于这些患者，恰恰做腹腔镜会更好，因为切口就1cm长，1cm切口是不需要缝的，也能长上，所以对病人恢复来讲影响比较小，基本上是可以做腹腔镜的。
有的人特别胖，手术器械都不够长，开腹做起来就很难，腹腔镜不能做，开腹做更难，因为腹部脂肪太厚了，进去什么都看不见，而且会影响正规手术的实施。
腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，术前需要做哪些检查？¶
（采访）适合做腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术的患者，术前有没有需要准备的？
有。
对于手术的患者，一般我们是要做常规的术前检查，比方血型，RH因子，包括感染的一些指标，血生化一般都得需要做，还要对肾功能，肝功能各方面都要了解。
另外一个凝血情况也需要了解，还有子宫内膜癌这些人术前最好还要评估一下发生血栓的风险，好多人术前已经发生血栓了，因为这些人肥胖，有些人有糖尿病，年纪比较大，有高血压，本身特别容易发生血栓，所以术前还要做。
对于年纪特别大的，尤其我们要做腹腔镜手术术前肺功能也要去做，做腹腔镜的时候腹腔内要打二氧化碳气，把腹腔撑得很高，这样我们才有操作的空间，安全的空间来做手术，有些人是不行的，心功能一定要好，一般正常的通常在临床上能很好地爬二楼，手术基本上就可以耐受，所以能够顺利的爬上二楼，影响不是特别大。
其它的没有什么特别的了，基本上术前的常规的检查，只不过多了特殊人群的一些检查，像血糖不好我们要控制住，心肺有问题可能要选择开腹手术， 肿瘤特别大可能也要选择开腹手术，或者肿瘤已经转移得非常广泛了，通过腹腔镜手术很困难，我们也要去开腹，所以术前影像学检查也特别重要，术前CT，术前核磁共振检查，这些都是很重要的。
腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术是如何做的？¶
（采访）您能给我们大概的介绍一下，腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术是如何做的吗？
一般做腹腔镜都摆一个膀胱截石位，躺着两个腿翘起来，一般是要放举宫器的，麻醉好了之后，一般在肚脐以上，大概四指，10cm左右，先进一个气针，腹腔内打气，打大概有3-4L气之后，进一个Trocar，一个穿刺针，穿进腹腔，穿进腹腔把这个针拿出来，套管留着，通过腹腔镜就进去了，之后通常还要进四个小Trocar，在周围。
跟一般子宫切除没有太大区别，举宫要特别小心，不要搞穿了，要是穿孔了会影响肿瘤的分期，会造成肿瘤的扩散，所以放举宫器一般要看着放，不要穿孔。
子宫切完之后，通常做盆腔淋巴结切除，再做腹主动脉旁淋巴结切除，这个手术是我们做肿瘤的一个基本技能，但是做腹主动脉旁淋巴结清扫不一定是，是属于比较高级的技能，要把腹膜后的淋巴结都切掉，因为淋巴结是恶性肿瘤转移的主要途径，手术也是把它切掉，把子宫周围的组织都切掉。
最后放引流管手术就结束了，做出来的东西都是通过阴道拿出去，再把阴道缝上手术就结束了，实际说起来简单，要做好几个钟头。
（采访）您刚才提到要往腹腔内打气。
对。
（采访）手术之后这个气如何处理？
放掉了。
实际这个气特别有意思，不能用空气，也不能是氧气，用别的气也不行，会爆炸的，有的氧气会爆炸的，里边放的是二氧化碳气，一是它不会燃，另外一个二氧化碳在里边，即使不放出来两三天都吸收了，二氧化碳还可以入血，之后都排出去了。
腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，术后如何护理？¶
（采访）腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，术后该如何去护理？
跟一般术后的护理没有什么区别，区别就是这些病人特别容易发生血栓，所以术后要注意这个。
最容易发生内膜癌的肥胖患者，术后我们要鼓励经常在床上翻身，腿经常要动，实际是为了减少血栓，这些人特别容易发生血栓，做腹腔镜手术护理非常简单，几乎不需要太多的护理，基本上手术当天做完了，第二天尿管就拔掉了，拔掉让她下床活动了，第二天自己可以走，所以说恢复得很快。
术后第一天可以吃饭，一般吃点稀的，很快吃半流质，再过一天就吃普食了。
所以说子宫内膜癌腹腔镜手术恢复特别快，三天左右如果引流不多了，就可以回家了，但是开腹手术不是的，开腹手术至少一个星期到十天。
（采访）子宫内膜癌切除的组织是从经阴道取出来的？
对。
（采访）阴道会进行一个缝合，伤口我们该如何去护理？
也不需要护理，缝上就可以了，缝上自己能长上，缝的线叫可吸收线，两个星期张力就要消失了，但是真正要化掉这个线，完全消失，自己脱落掉，可能要需要一两个月的时间。
所以说术后不建议活动太剧烈，因为这个线到两个星期的时候，病人已经没事了，病人到处跑，这个时候因为化线，张力消失了，不那么紧了，容易出血，如果这时候出血叫阴道残端出血，病人要赶快上医院去。
实际多数来医院治疗也都很简单，让她卧床，用止血药自己就好了，实际这种一般都不是感染，极个别的阴道残端，可能手术的时候阴道准备不是特别好，甚至之前有阴道的一些疾病，不知道或者没有查出来，手术之后阴道残端会有一些蜂窝组织炎，特点就是分泌物特别多，甚至有味道，局部有些感染通常到医院用点抗生素都会好转的，这个都不难治疗。
腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，术后需要放化疗吗？¶
（采访）子宫内膜癌患者做完了腹腔镜下全面分期手术，术后还需不需要进行放化疗或其它治疗？
不全部需要，关键是根据术后的病理来定。
早期像Ι期、Ⅱ期，有高危因素，组织学类型不好，分化不好，肌层、生肌层浸润，比方说脉管浸润，这些都是有危险因素，这些危险因素出现了，通常建议术后加放疗，目的是减少复发。
（采访）如果做完手术之后又复发了，一般放疗就可以吗？
看她之前放疗没放疗，之前要没有放疗，术后放疗就可以，主要是局限性的。
关键有的复发不是局限性，是远处转移，转移到肺，转移到肝，实际子宫内膜癌最常见的复发是肺转移，第二常见的复发是肝，第三就是肺加肝。
所以说我们子宫内膜癌随诊的时候一定要拍胸片，看有没有肺转移，一定要做B超，看肝脏有没有转移，这就是子宫内膜癌。
（采访）如果转移到肺，转移到肝怎么办？
化疗，除了化疗没有别的办法，晚期的病例，通常有没有危险因素，晚期的都需要治疗，这种治疗是以化疗为主，放疗为辅，实际放疗也是一个主要的治疗手段，算次之的，化疗第一位，首选，不能打化疗就可以放疗。
（采访）不管是放疗还是化疗，一般做多久可以停了？
放疗一般有疗程，放疗通常大概六个星期。
腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，术后可能出现哪些并发症？¶
（采访）腹腔镜下子宫内膜癌全面分期术可能出现的并发症有哪些？
所有癌症手术都有可能发生并发症。
比方切子宫的时候，在断子宫动脉的时候，有可能会伤到输尿管，推膀胱的时候有可能会损伤膀胱，切子宫韧带的时候有可能会损伤肠管，做淋巴清扫的时候有可能会损伤血管，还有术后，做淋巴清扫后活动过早，过多，淋巴瘘也会有的，各种各样的。
包括到晚期了可能还有淋巴水肿，尤其做完手术再加上放疗的，有可能还会有淋巴水肿，这个情况更麻烦，术后多少年发生腿肿，甚至严重的时候叫橡皮腿，做了淋巴清扫淋巴回流有障碍了，再拼命的活动，造成大量的淋巴液到组织间去了，形成橡皮腿，几乎没有什么好办法治疗，只有预防。
（采访）该如何去预防？
预防第一个要提高医生的观念，知道这个是容易发生淋巴水肿。
第二个跟病人进行宣教，避免拼命的活动下肢，比方做了淋巴清扫的，尤其又做过放疗的这些患者，术后最好不去爬山，大家都说走路好，对于这些患者来说走路不是一个很好的方式，最好不要长时间跳广场舞，最好不要去长时间洗桑拿，长时间泡温泉，这些都容易发生淋巴水肿。
还有这些患者最好术后穿压力袜，三级的压力袜，可以去商店买，术后就要穿上。
（采访）一般要穿多久？
一直都得穿。
实际做淋巴清扫再加上放疗容易发生淋巴水肿，术后就要注意，每时每刻都要预防，回家休息时候记着把腿要翘起来，看电视的时候把腿翘起来，甚至可以买一些设备，有一些促进淋巴回流的气压泵，从脚底下开始压，脚完了再压小腿，大腿，千万别反了，反了就会加重水肿。
还有衣服要穿宽松，尤其腿这个地方不要勒着，还要上一些比较好的淋巴中心去学一学手法的淋巴引流，定期要做，防止淋巴水肿的发生，实际这都是好的办法。
国外这方面是很配套的，很多大的肿瘤中心旁边就有淋巴中心，病人做完手术去咨询怎么去预防，应该做什么，像这些患者最适合的锻炼是游泳，还有最适合的锻炼就是做瑜伽，实际做淋巴手术做瑜伽，游泳都比较好。健身房里用器械锻炼都是可以的，最好不拼命的走，拼命的走腿是不行的，容易发生淋巴水肿。
腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，术后如何复查？¶
（采访）做完腹腔镜下分期手术的子宫内膜癌的患者，一般去医院多久复查一次？
所有癌症的复查基本上第一年3个月一次，第二年，第三年都是2-4个月。
我自己的习惯第一年3个月一次，第二年4个月一次，第三年4个月一次，三年以后半年一次，五年以后一年一次，终身随诊。
（采访）随诊的时候，您一般会做哪些检查呢？
像子宫内膜癌，最常见的复发是肺，另外常见的是肝，所以我们做子宫内膜癌的随诊，最重要的一件事就是拍胸片，做B超，做肝胆胰脾肾的B超。
另外盆腔检查要做，还有要做肿瘤标志物检查，血的CA125检查，CA125得肿瘤的时候不怎么高，但是复发有可能会高，所以CA125的随诊也是很重要，基本上是这些。
每次随诊都是这样，只不过拍胸片，X线对人有一定的伤害，所以胸片半年拍一次，其它的基本上三个月一次。
哪些情况下需要切除子宫？¶
（采访）子宫对女生来说是特别重要的一个生殖器官，子宫出现哪些疾病的时候，我们不得已才会去做子宫全切术？
子宫切除从妇科疾病来讲，一般良性疾病能不切尽量不切，实际从理论上来讲，良性肿瘤基本上是不需要切子宫的。
极个别的，打个比方子宫肌腺症，子宫肌腺症是子宫肌层的子宫内膜异位症，特点就是疼痛，而且痛经一次比一次厉害，可能忍受一年、两年、三年，有的忍受十年，再往后实在无法忍受了，因为一个月可以疼半个月，生活质量受到极大的影响。
想解决这个问题，真的就得把子宫切掉，但是这并不是一个绝对的指征，得了子宫腺肌症必须要切子宫。
还有人肌瘤长得特别大，如果相当于怀孕三个月那么大，过去最经典的是切子宫，通常手术指征超过三个月大我们要去切。
没超过三个月的，什么时候要切呢？有症状，比方说瘤子压迫膀胱，虽然没到三个月那么大，但天天尿频，要解决这个问题，有的时候要把瘤子剔掉，或者把子宫切掉。
还有压迫到大腿这个地方，向侧方长，可能压迫大腿神经，这个腿就很疼，不切永远解决不了这个问题。
当然可以把肌瘤剔了，把子宫留下来，但的确子宫留着，生完孩子之后真的没有太大作用，有的时候肌瘤还会向后长，会压迫直肠，会有一些症状，老想上厕所，这种不把它解决了也会有问题，所以说是有很多。
有的瘤子长在特殊的地方，长在宫颈上，有时候还不好剔，所以有时候要把子宫切掉，因为长到宫颈上瘤子出血，有时候表面还有一些变化，所以有时候像宫颈癌似的，而且那个地方宫颈收缩又不好，把瘤子剔除了缝完之后止不住血，最后还要把子宫切掉，所以说长在特殊部位的一些肌瘤，可能就要把子宫切掉了。
还有子宫发生了严重病变，子宫内膜癌子宫该切，子宫内膜癌少部分人没有生育，可以想办法保留子宫，如果生育完成了，子宫是一定要切的，一般的单纯子宫切除。
还有子宫内膜癌前区病变就叫癌前病变，子宫内膜的不典型增生，这个切了也就会好了，当然没有生育的也不一定要切子宫。
所以子宫切除严格来讲绝对的适应证，实际一直在发生变化，并不是绝对的，癌是绝对适应证，生完孩子了又不想再生了就是一定。而对于良性肿瘤来讲，子宫切除严格来讲是相对的。
还有一些特殊的，比方说卵巢手术，附件手术，做完了有时子宫顺带着就给做掉了，像我们卵巢癌我们子宫是要切的，因为子宫本身是肿瘤的转移部位，肿瘤容易转移到上边，甚至有时候切掉子宫，同时把盆腔的腹膜都要切掉，这样才能保证肿瘤能够切干净。
还有好多，不是因为适应证，而是顺带着去切的，比方说直肠癌的手术，子宫在那挺碍事的，有时候就把它给切了，主要生完孩子了，为了手术更好去做才去切的。
子宫附件包括哪些？卵巢有什么作用？¶
（采访）子宫附件都有哪些？
附件主要指的输卵管和卵巢，两个加在一起就叫附件。
这里边最重要的器官是卵巢，卵巢是内分泌器官，女性之所以有女性的激素，有雌激素，是因为卵巢里边卵子发育会产生激素，等它成熟了要排卵，产生孕激素跟雌激素，两个都有。
所以在女性的整个月经周期来讲，前半期是以雌激素为主的，到排卵之后就有孕激素和雌激素两个都有，所以每个月都是这样的，雌激素跟孕激素就像一个伴侣似的，互相在起着作用，没有孕激素来伴随着，或者孕激素在保护着它，可能就会得癌。
实际我们子宫内膜癌很多，年轻的时候只有雌激素，没有足够的孕激素去伴随它，才会出现那么多问题，而我们正常人一直到卵排没了，排不出来，到50来岁没有卵了，激素水平就下降了，雌激素会很低，孕激素也会很低，这就是绝经，所以整个这么一个过程。
在绝经之前要把卵巢切掉，都会引起一系列的变化。女性激素忽然下降，会有一些更年期或者围绝经期的一些症状，最典型的是潮热，忽然一股暖流涌上心头，突然就热起来了，大汗，可以有焦虑、抑郁、烦躁、易怒、爱打架，看见谁都要吵架，情绪还不稳定，说哭就哭，说笑就笑，这都是缺少雌激素导致的。
当然这个变化经过几年的过程，慢慢调整好了，也就过去了，平稳地度过了更年期。
所以一般来讲良性肿瘤，如果不是卵巢的，我们尽量不切卵巢，子宫经常有的时候会切掉，但是卵巢能不切尽量不切，除非长瘤子了，即使长的是良性瘤子，我们还可以把它剔除。
年轻女性卵巢要留下来，功能还会在，不轻易去切。甚至卵巢癌没有完成生育的，有时候早期我们还可以保留她的生育功能，让她去生育，把癌症切掉，把其它的该做的都做掉。
腹腔镜下可以做子宫全切吗？¶
（采访）腹腔镜下可不可以完成子宫全切？
可以。
实际腹腔镜最适合做附件手术，做子宫的手术，是非常适合的，良性肿瘤子宫切除现在来讲，多数医院几乎都不开腹做了。
除非子宫特别大，根本从阴道拿不出来，有可能会选择开腹，或者怀疑子宫肌瘤可能会有恶变的可能性，要是这种大瘤子做的时候，用电钻把子宫钻碎了，万一是恶变造成肿瘤扩散，除非病史很长时间了，长了很长时间瘤子，摸着也很硬，觉得临床上都不像恶性的，才敢用钻把子宫钻成一条一条，像手指头这么粗，一条一条的把它从阴道取出来。
（采访）腹腔镜下全子宫切除术风险大吗？
什么手术都有风险，当然子宫切除造成生命风险，这种太少见了，应该叫罕见，但是损伤还是会有的。
比方像子宫切除输尿管损伤，一开始在学腔镜的时候可能会造成一些损伤，一百个里边估计损伤几个，当然做得很多了，我们输尿管损伤0.7‰，也不是零，0.7‰全世界都极低的。
但是正常情况下，一百个手术里边最好不超过一个，超过一个手术还需要练，或者是有问题的，这是国际标准，但中国人手术应该比国外的人做的好，做的更细致，因为我们基数比较大，人多，中国的手术跟外国比是不差的。
腹腔镜下全子宫切除术与传统手术比，有哪些优势？¶
（采访）腹腔镜下全子宫切除术与传统手术相比有哪些优势？
优势第一个出血少，手术时间也短，切口小，恢复快，这都是它的优点。
实际我们妇科手术里边最适合腹腔镜的手术就是子宫切除，因为子宫切除之后不管多大，一般情况从阴道能把它拿出去，直接就拿掉了。
而附件手术如果是肿瘤的话，要不切子宫还拿不出去，所以这时候要切子宫，就是要寻找一个空间，把瘤子拿出来，切子宫是附带的，但要是从切口上拿出来，还得切那么大个口子，把瘤子拿出来，或者从阴道再切个口子把它拿出来，反倒是子宫切完了，直接从阴道拿出来一缝就完了，所以是特别适合的一个手术方式。
腹腔镜下全子宫切除手术，术前需要做哪些准备？¶
（采访）腹腔镜下全子宫切除术，术前需要做好哪些准备？
术前准备从护理角度包括备皮，备皮现在这种情况不像过去要求开腹手术拿刀去刮毛，实际不用的，实际备皮拿剪刀剪就行了，做手术切口的地方一定是干净的。
另外做手术切口的地方不能长毛，如果发现切口地方，比方说有一些皮肤的感染，要告诉医生 手术不能做，等好了再做，或者穿刺的时候换其它的地方，躲开它，这是一个。
从护理角度来讲，有呼吸道感染都不能马上做手术，感冒都要推迟手术，血常规的化验一定要做。
子宫切除术前准备，一个特别重要的就是阴道准备， 一般最经典的是提前三天阴道要擦洗，护士给做，包括要上一些抗生素的药，因为阴道和别的地方不一样，正常情况下是有好多好多种细菌的，不是一个无菌环境，是各种各样的细菌在一起，只不过没有生病，没有得阴道炎，是因为各个细菌的比例合适，互相制约着，所以就是健康的人。
但是做手术不行的，这些细菌在做手术的时候会造成阴道残端的感染，包括造成腹腔内的感染，术前一定要有阴道细菌的培养，有没有致病菌，包括有没有霉菌，术前好做阴道的这种准备。
还有肠道也需要准备，因为做手术肠管胀气，会影响手术的操作，影响手术的暴露，所以肠道也要准备。
别的基本上不需要了，实际跟一般的手术是完全相同的，比较特殊的就是阴道准备，还有备皮的情况，呼吸道的情况，因为要全麻，不能做局麻，也不能做硬膜外麻醉，因为腹腔镜需要打二氧化碳，手术过程中有一些二氧化碳进入体内了，要通过呼吸呼出去，所以用硬膜外麻醉，二氧化碳在体内会蓄积，呼不出去，所以需要用呼吸机把它带出去，基本上特殊的准备就是阴道准备。