1.48 流产后避孕¶
李坚 主任医师¶
首都医科大学附属北京妇产医院妇产科专业主任医师 妇产科学教授 博士生导师；
中华医学会计划生育学分会第七届主任委员 第九届委员会常委；北京医学会计划生育学分会主任委员；首都医科大学宣武医院妇产科客座教授；全国妇联执委会执委。
主要成就： 获北京市卫生局1996年度科技成果二等奖；获2009年国家科技部-华夏高科技产业创新奖（医药类）特别创新奖；获2013年国家科学技术进步奖二等奖；主编主译《围产医学-最佳证据》《避孕节育手册》《Family health guide(家庭健康指南)》《米非司酮临床应用》。
专业特长： 擅长子宫肌瘤、卵巢囊肿，子宫内膜异位症、子宫肌腺症，月经失调、异位妊娠和剖宫产瘢痕妊娠、生育调节、优生优育和不孕不育咨询指导和诊治；擅长各种避孕节育方法咨询指导和手术，相关并发症诊治；擅长输卵管整形，绝育术后输卵管吻合等复通手术，妇科宫、腹腔镜手术。
流产后多久排卵？多久来月经？¶
（采访）流产后多久排卵，多久来月经呢？
流产后就是她是否能够按规律的按正常的月经，大概每个人情况不一样，跟你做的人工流产次数也不一样，再有一个跟你的年龄大小也不一样。
很多人应该说在术后两周，有些人就恢复了排卵功能了，所以为什么我们现在很重视流产后避孕的事情，因为她很快就能够恢复排卵功能，然后会有百分之十几的人在流产后，在月经恢复之前就开始有性生活。可想而知，有些人就会要怀孕，就是在流产后还没有恢复规律月经的时候，就已经怀孕了。
恢复月经多数人应该在30天左右，所以我们一般讲是说从你做手术那天，药流是从排囊那天开始算起，也就是说把胚胎的组织物排出以后，从这一天开始算起30天左右，有些人可能20多天就来月经了，有些人到40多天才来月经。主要一个是你内膜的恢复的状况，还有就是卵巢的功能恢复的情况。这个可能有很多的相关性。
有的时候年龄越大，超过35岁的人，可能能够很准时恢复月经的几率就会逐渐的在减少。当然我们不是说年轻人做完人流你就能恢复月经，有些人卵巢功能始终恢复的不是很好，所以她也可能要40多天，甚至几个月，如果你不处置的话，内膜也不容易恢复起来，然后卵巢功能不恢复，她也不会来月经。
流产后多久可以进行性生活？¶
（采访）建议流产后多久再进行性生活？
理论上讲起码应该术后两周，因为一般常规的情况出血大概是术后两周的时间，我们说其实我们常规临床上多数我们会建议大家来过月经了你再有性生活，原因在于什么？其实主要出于一个是你没有恢复规律月经，你有性生活很难说怎么去避孕，这是一个问题。
再有一个问题就是说你没有恢复规律月经，不知道你是什么原因造成的没有恢复规律月经。如果你有性生活，特别是你有性生活又不很好地去避孕，你很难判断是原来的事情没有结束，还是你后来的事情又跟上来了，也就是说你还没有恢复规律月经，又再妊娠的问题。
所以我们一般临床就跟大家普遍宣教，你术后来过月经以后再有性生活最好。但是不是每个服务对象、每个受术者都能够遵循我们医嘱。一方面是她的个人的原因，一方面是她的家人或者是伴侣的问题。所以有时候她掌握的并不是很好。因此这就是为什么我们要术后立即落实避孕方法的问题。
所以你看我们所有的这些服务也好，我们这些建议也好，它都是有根据的，为什么要做这件事，它的理由是什么非常的充分。其实我们是在想，就说为什么说建议你来过月经再有性生活，就是说我们用通俗的话讲，就是这次事情彻底结束了，你再开始有性生活更会好一些。
因为比方说有些人40多天不来月经，你考虑是因为你有性生活再怀孕了，还是因为卵巢没有恢复正常，还是因为什么原因，医生临床要去诊断，如果你在之前有性生活，有的时候会干扰临床的一些诊断。
流产后多久可以再次怀孕？¶
（采访）对于流产后建议多长时间再次怀孕？
流产后是这样，半年以后，就是你这次妊娠半年以后，主要的原因就是一个是如果你近期怀孕，很容易出现胎停育、自然流产这种几率，就是说你生殖功能还没有恢复很好，很容易再出现不良妊娠结局，自然流产、稽留流产，影响你胚胎质量。
再一个就是有些人再次怀孕，她不一定是要这个孩子，那么你去做人工流产，就增加了你的人工流产并发症的发生几率，出血的问题，残留的问题等等这些问题。而且我们说在卵巢功能、生殖功能没有恢复好的时候，近期很快做人流，对你生殖功能是一个很大的打击。
所以我们说你如果准备怀孕，你就慎重考虑这次你的妊娠是否需要做人工流产，如果你真的不准备生育，你就应该在这次流产以后采取一个有效的长期的一个避孕方法。
为什么说流产后避孕很重要？¶
流产后避孕，我们为什么说抓住流产后这个时机，流产后应该是我们的受术者和她家人跟我们医生、护士、服务提供者最密切接触的这么一个阶段。
再有一个就是我们从服务角度来讲，这个时机是我们非常好的一个时机，因为我们的受术者，就是我们做人工流产手术的妇女，无论从心理上来讲，从身体上来讲，给她一个非常不好的不良刺激，对她来讲是一个非常大的影响，一个打击。可能这时候她对避孕的问题，对于你给她介绍避孕的这些信息和给她指导进行避孕，她更容易接受。
再一个就是也许只是这次做人工流产的时候，她来找你来了，她不做人工流产的时候，她不来找你，她可能很难来主动的来寻求避孕，特别是我们国家的这些妇女们，很多人非常忙，只有怀孕了才能想起来，来寻求帮助。可能她很少在考虑怎么样能够用一个很好的方法，高效的方法，使用起来非常便利的方法，来防止自己的这种非意愿妊娠，平常可能都是撞大运。
在我们国家我们叫综合避孕率不低，80%多，这是我们官方提供的信息。但是使用那种高效的长效可逆避孕方法的人占的比例不多，所以可能多数都用的是我们说的那些低效的，不是很安全的一些避孕方法，比如选择安全期、体外排精，使用避孕套也不是常规使用，常常会跟安全期结合在一起使用，或者要么就使用紧急避孕药等等这些。所以在这个过程中，我们就说我们要利用这个时机告诉她，做人工流产对你有伤害。
大家不是说眼见的，就只是说是不是有残留、是不是有出血、是不是有感染这些我们容易见到的这些并发症，其实更多的要关注就是特别是那些反复做人流的人，或者是特别小的孩子做人流，这些人做完人工流产以后，对于将来妊娠的不良影响。
我们更应该关注那些出现不良妊娠结局，比方说自然流产的问题，异位妊娠的问题，通俗讲就是宫外孕的问题，还有就是胎盘着床的问题，以及在孕期影响胎儿发育的这些问题，早产的问题，早破水的问题等等。
所以我觉得大家可能更应该重视我们看不见的那些事情，所以我们说人工流产这个时机是我们服务的一个非常好的时机，通过人工流产环节，整个服务过程，我们通过集体宣教，一对一咨询指导，然后帮助她选择一个方法。
因为在反复做人工流产这些人里面，大概国内外共同的一个问题都是50%人大概没有很好的避孕，或者根本没避孕。还有一些人就是没有常规避孕，或使用那些低效的避孕方法，大家都是共性的，不管你是贫穷国家还是发达的国家等等，都是这个问题。
而且对于我们国家来讲，比较突出的问题就是我们国家这种非意愿妊娠发生以后，绝大多数人是要去做人工流产终止的，而不是去从非意愿妊娠转为计划性的那种计划分娩，不是。多数人都是要做人工流产。反复的人工流产对生殖健康的影响，我觉得是真是不言而喻的，那么我们是通过这些环节来解决这个问题。
还有一些人，为什么那些人不避孕？为什么她使用那些低效避孕方法？知识贫乏的问题，然后我们宣传不够的问题，还有那些周围的那些七七八八的那些不正确的思维影响，比方说有些人可能会听周围的人说，或者自己的妈妈说放宫内节育器就会腰疼，会肚子疼，它实际上只是一个个案，但她把个案扩大化。
因为个案，比方腰疼的问题，肚子疼的问题，可能她是选择的宫内避孕环，选择这个形态不太适合于她，现在有多种形态的宫内节育器具，有多种药，含铜的，含激素的，有这么多的选择，所以她可能听了这些想法，然后影响到她了。
还有一些人比方说觉得激素避孕会有其他的一些不好的影响，有一些误区。还有一些人可能就是比方说我只适合用皮埋，但是我现在找不到皮埋，谁来给我提供皮埋的避孕药具。或者我只适合用某一类的避孕方法，谁来给我提供这避孕药具，没有人，所以那就再等等看。所以她可能在这等的过程中，她可能就怀孕了，她就来做人工流产了。
所以就是说需要知识普及，需要有专业的医生帮助她，指导她选择一个适合她的能够坚持使用的高效的避孕方法，也让她应该能够意识到做人工流产对她有伤害。即便不出现并发症，所谓即便不出现并发症，就是你体会不到的那些并发症，也会对你的生殖功能造成影响，而这些很多事情是医生没法预测的，不知道哪个人会是什么样。
但是你做人工流产次数多了，你就成为高危的人工流产了，大家一听高危就害怕了，为什么？并发症的发生几率增加了，手术做起来难了。还有你反复做人流对你生殖功能影响，只有当你准备生育的时候你可能才能够切身地体会到这个问题。
流产后如何选择避孕方法？¶
（采访）避孕的方法有那么多，流产后应该怎么样来选择避孕的方法？
流产后避孕其实很多的方法可以用，我们国家除了比方说叫单纯的孕激素，就是单一的孕激素的口服避孕药，还有就是肌肉注射的，三个月一重复的避孕药针我们没有，其他我们现在比较多的就是宫内的避孕系统，复方的短效口服避孕药，然后还有一些地区也可以提供皮埋，这些方法在术后如果没有并发症，这些方法在术后都可以使用。
根据不同的人，比方说我没有什么并发症，这些方法根据你的状况，你都可以选择。但是从我们专业的角度来讲，我们实际上就是说是一个原则，就是我们做人工流产手术的病人。从我们医院出去，应该是两类人，一类人就是说她出去以后没有采取避孕方法，那么她很快的要面临着再一次的非意愿妊娠来做人工流产，所以我们说这个人一定要让她落实一个有效的避孕方法，你是采取口服避孕药，还是你能够很好的正确使用避孕套，还是你要做什么事情。
可能你会注意到我没有提到婚姻的问题，我只是提到不准备生育，因为大家对生育问题是个人自由问题，我不管我有没有孩子，我生育的问题是我自己的意愿。就对于那些不准备生育的人，不管她生过没生过孩子，我们首先推荐的就是应该长效可逆避孕方法。
我们把它归归类，这一部分病人，这一部分服务对象你就好管理了，那么我们再细说一些，比方说你流产后没有这些并发症发生，比方说我做人工流产没有出血，没有很多的出血，也没有子宫损伤，也没有感染，那你就可以立即落实宫内避孕系统，因为在你下手术台之前，我就可以把避孕的事情解决了。或者是你做皮埋，从手术台下来，或者是在手术台上，我们可以做皮埋。
还有你可以回家以后，手术当天晚上你就可以服用口服避孕药了，复方短效口服避孕药，因为我们没有单孕激素避孕药，口服避孕药，复方短效口服避孕药，这个是我们推荐的。
还有你说我这些方法实在都不能使，我只能使用避孕套，你就每次很好的使用避孕套，按规矩，使用前使用后要检查，然后每一次性生活都应该使用，每一次使用过程都应该从一开始使用到最后，而不是随心所欲，想怎么使用就怎么使用，这是没有并发症的。
如果有些人说我这手术做的不是很顺利，出血稍微有点多，那么我可能就不能使用含铜的宫内节育器了，我可能就要使用含激素的宫内节育器，然后还有口服避孕药，或者避孕套。
可能你说你怎么没谈皮埋的事，因为皮埋它的出血模式比较多种多样，所以在这个时候，如果你非要使用这种方法，你应该有一个非常好充分的一个咨询。
如果要说我在做手术过程中，可能我觉得做得不是很顺利，我不能考虑到会不会将来会有损伤或什么的，反正凡是你出现并发症，无论出血也好，损伤也好，一般情况下就是除了出血可以选择宫内缓释避孕系统，如果怀疑有损伤，有感染，我们都不应该使用宫内避孕系统。
所以从世界卫生组织2015年它修正的关于安全流产加上流产后避孕这本指南里边就专门说了，复方短效口服避孕药、宫内避孕节育系统、皮埋、注射都可以使用，那么这些是没有并发症。有并发症的，如果有感染的，有手术并发症的，宫内的节育避孕系统就是不作为选择。
还要谈到流产后，因为流产后包括了中孕期的人工流产，人工流产包括了早孕期和中孕期，中孕期就涉及到了我们谈到的跟产后一样了，因为中孕期子宫也会大，所以如果我们中孕期是可以落实宫内的避孕系统，但是面临着常见的问题是宫内节育器要下移，或者有个别人的脱落。
所以一般我们在中孕期的时候，如果有其他的方法可以使用，比方说短效口服避孕药，所以如果中孕期我们要放置的话，就是它有下移和脱落的这种几率出现，我们可以选择，不是不可以选择，四个选择标准里面它是处在第二位，就是你可以选择。但是有这种几率的话，你要跟我们的使用者提前说清楚，而且要比较好的选择这病例。如果有其他方法的话，我们可以不选择它。
人工流产以后恢复正常月经了，子宫恢复正常了，我们再去选择这个方法，或者是我们选择其他的高效的避孕方法都可以。
（采访）是不是可以这么理解对于早孕期并且手术没有并发症的，我们可以在手术的同时就放置这个宫内节育器？
对，你总结的非常对。因为就是说我不用下手术台，我就把人流的事情解决了，然后把避孕的事情也解决了，这是非常好的一个途径。
（采访）然后对于中孕期或者有并发症的患者，可能要等到身体恢复了，我们再针对她选择不同的方法？
对。
流产后一个月内为什么要口服避孕药？¶
（采访）主任，流产后一个月内不建议进行性生活？为什么还要口服避孕药？
因为是这样，我们说流产后用口服避孕药，一方面是避孕，虽然说流产后一个月内不应该有性生活，但是很多人常常就忘了这个事情了。还有一个，因为性生活不是一个人的问题，所以有的时候可能难以避免或者是难以回绝这件事情，所以你要用口服避孕药避孕。
再有一个问题，口服避孕药它是雌孕激素合成的，在这里面除了避孕之外，还有一个好处就是它可以减少术后的出血问题，同时对子宫内膜有个保护。
再一个，大家很关注的就是术后能够很好的规律恢复月经，有些人说术后万一有些残留怎么办？实际上我们在口服避孕药服用一个周期以后，撤退出血的时候，就相当于我们过去说的一个药物刮宫，就把那些小小不言的残留就把它带出来了，那就不需要再二次清宫了。
顺便讲到了关于药流的事情，实际上药流也是人工流产里边的一个方法，大家通常讲的人工流产是我们讲的负压吸引术。药流实际上就是我们通过药物模仿一个自然流产的过程，但是它这里面主要就是容易出血时间长，然后有一些人容易发生残留。
所以我们说药流术后服用口服避孕药也非常好，一方面就是有些人药流术后血一干净，就有可能出现同房的问题，还有药流术后服用口服避孕药可以减少出血，它不影响你的药流以后的出血状况，什么样的出血它不影响，那么它可以减少出血，同时还有刚才我们说的药流术后服用口服避孕药可以起到一个药物刮宫的一个作用，把一些残留物通过来月经，然后把它排出到体外。
（采访）所以说流产后口服避孕药也是有一定的好处的，可以减少出血，也能调整月经？
对，再补充一句，关于药流，有些人说我药流以后能不能立即落实宫内的避孕系统？可以，药流以后即刻清宫，那就跟我们做负压吸引一样，即刻清宫，然后就可以放置宫内避孕系统。
流产后一直服用口服避孕药，停药多久可以怀孕？¶
（采访）口服避孕药是不是说我停药了之后就立马可以再怀孕呢？
是，首先应该再明确，流产以后如果准备怀孕，一定要半年以后，如果有些人说我就一直用着口服避孕药去避孕，挺好的一个避孕方法，那么我停药以后，什么时候可以怀孕？停药以后来过月经就可以怀孕。
如果要是在口服避孕药期间，有些人在服用过程中她忘了，你口服避孕药最大的一个需要注意点就是你应该规律服用，每天相对固定的时间，中间不要漏服。但是有些人确实是因为工作原因或者是生活原因，她漏服了，而且漏服不止一次，可能有些人就怀孕了。在这种情况下，如果你想继续妊娠的话，你把口服药避孕药停掉，知道怀孕即刻停掉，就可以继续妊娠了。
如果说你非常好的使用了口服避孕药，保证了你很长一段时间没有意外怀孕，准备怀孕，就把口服药一个周期服完，一定要一个周期服完，然后停药以后来过月经就可以，不避孕了。
安全期避孕真的安全吗？¶
（采访）主任，在安全期避孕真的安全吗？
安全期避孕是不安全的，因为它就像咱们说的用哺乳期闭经的方法避孕，它是要有一个非常严格的要求的，比方说我们在三个月、六个月，甚至六个月内，你的月经不应该出现偏差，应该是非常规律的。
你不能说因为我情绪的问题，异地生活的问题，旅途劳累的问题，然后你月经就略有改变。所以对它的要求非常严格。因为安全期主要是根据你排卵的状况，当你排卵不稳定的时候安全期就不安全了。
很多人比方说有的人说我现在正好是安全期，我有性生活没事，有的时候长时间没有性生活，偶尔一次性生活很容易出现意外的排卵。包括你生活不规律了，很容易出现意外排卵，所以我们说安全期不安全。
你不能用安全期避孕，安全期避孕的人必须是月经非常规律的，不受到任何因素的干扰的，她自己一定要在半年之内月经非常准确的，才能够用安全期避孕，所以我们不推荐安全期作为常规的避孕方法。
有那么多的方法可以使用，干嘛要使用安全期，安全期经常会有人是算错了日子了。而且还有的人说我是第一天月经不是那么多，你说算月经吗？从哪天开始算起很复杂，所以你不要用安全期避孕，安全期不是我们推荐的避孕方法之一。
改变避孕方式时需要特别注意什么？¶
（采访）改变避孕方式的期间有什么特别需要注意的地方？
长期使用的方法，比方说宫内的避孕系统，还有皮埋，还有一些口服避孕药，就这一类的，口服避孕药比较简单，因为口服避孕药的发明，大家就认为是女性能够自主掌握的一个非常高效的、好用的避孕方法。
因为避孕药可以同时解决一些我们临床上常见的一些病症，比方说月经前的不舒适感觉，脸上痤疮的问题，痛经的问题，月经量多的问题，不规则等等，或者平常小小不言的慢性盆腔疼痛。一个周期服完后它可以停了，你就可以改变其他的避孕方法。
对皮埋和宫内的避孕系统，它叫被动式的避孕方法，口服避孕药算主动避孕方法，被动式避孕方法是需要大夫一个手术来完成你避孕，如果你要想改变它，这个我不想用了，我想终止了，那就需要到医院寻求专业的服务。大夫根据具体的情况来择期的给你安排，什么时候来终止避孕。
皮埋现在常用的单根型皮埋时限三年，你中间有生育计划了，或者是因为副反应我不能耐受了，你就可以随时终止。
如果是宫内的避孕系统一般，我们是要求大家月经干净以后3-7天别有性生活，也是要寻求专业的服务，然后大夫根据具体的情况，给你做术前检查以后，选择合适的时机给你实施取出手术。
如果说我终止了这些方法，那你不准备生育的话，一定要有其他的有效的避孕方法跟上，最简单的一个避孕套，你是不是应该使用，或者在你终止这些方法以后，你说我还有一段时间在准备怀孕，那你一定要有一个非常有效的避孕方法，起码应该常规的使用这种屏障避孕。
而不是说我终止方法了，然后比方说像我们现在二胎开放了，有一些妇女家里人好像也没有商谈好，到底要不要怀孕，要不要生育，家里的经济能力，精力等等，谁来看孩子都没有商量好，先把避孕方法终止了，然后反过来非计划怀孕了，在这增加了很大的烦恼，来决定到底要不要这孩子等等。
就是说你终止一个方法完了以后，你要有一个其他的有效的方法使用，而不是说我终止方法就不去用，当然这里边除外那些绝经的妇女。
所以我们说一个女性从初次来月经到绝经这个期间，一定要有这些避孕方法在这之间的一个伴随，就是她有生育规划。生育规划就是我什么时候准备生育了，希望能够顺顺当当的生一个孩子，那么其他时间不准备生育的时候，没有计划要怀孕的时候，就应该很好的选择这些高效的避孕方法去避孕，防止非意愿妊娠的发生。
我们过去只是说只管到了一个年龄段，20-40岁，那么你会发现实际上现在我们在跟上全球的脚步，我们是一个全周期的、全程的服务的过程。
（采访）所以说只要是没有妊娠的计划就一定要做好避孕措施？
你说的特别对，因为我们有那么多的方法，可供你选择，在专业人员的指导下，你选择一个适合你的，能够坚持使用的，而且是高效的避孕方法。