1.89 晚期乳腺癌的诊治¶
宋国红 主任医师¶
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师 科室副主任 内科教研室副主任 硕士生导师；
北京癌症防治学会乳腺癌精准靶向诊疗专业委员会主任委员；中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专家委员会委员；中国女医师协会乳腺疾病研究中心常务委员。
主要成就： 发表专业论文30余篇；主持及参与编译多部肿瘤专著；主持国家自然科学基金项目及留学人员科技活动择优资助项目；参与多项部、市级科研课题。
专业特长： 擅长乳腺癌的化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗手段。
为什么很多乳腺癌一发现就是晚期了？怎么早期发现？¶
（采访）主任，为什么很多乳腺癌，当我们发现的时候就已经是晚期了呢？
这些肯定是因为发现得比较晚，如果你是通过早癌筛查发现的，肯定在早期就能发现。有的人可能是对自己的乳腺健康并不是太关注，直到检查的时候已经出现转移了，相对来讲还是比较遗憾的。
所以我们为什么建议定期去做两癌（宫颈癌、乳腺癌）筛查，早期发现、早期治疗，防止发现问题的时候已经是晚期了。
（采访）我们一发现就是晚期，可能是这些人不怎么注意平时的筛查。
对。一个是不注意筛查，还有就是可能这种肿瘤的恶性度相对比较高，发展得比较快，所以发现的时候就已经发展到晚期了。
（采访）主任，早癌筛查都有什么样的手段？
早癌筛查目前主要的手段就是B超和钼靶。
B超，一般我们对于40岁以上的女性，我们都建议每年做一次B超，包括钼靶，这是一个常规的两癌筛查的手段。对于一些高危的女性，从25-30岁左右，我们就会建议她开始做检查，包括B超和钼靶的检查。
乳腺癌发展到什么程度就是晚期了？¶
（采访）主任，乳腺癌发展到什么程度就算是晚期了呢？
简单地讲，出现转移的我们都叫晚期。老百姓叫晚期，就是有转移的，我们叫Ⅳ期，其实就是晚期，不管出现任何位置的远处转移，我们都叫Ⅳ期，就是晚期了。
（采访）主任，这4期分别是哪几期？它是怎样去判断的？
乳腺癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。
Ⅰ期、Ⅱ期都是相对比较早期，也就是说肿瘤比较小，然后淋巴结转移也比较少；
Ⅲ期还局限在局部，就是说有乳腺附近转移，然后另外有淋巴结转移，当然淋巴结转移可能会多一些，肿瘤病灶会大一些，这叫Ⅲ期，但也是局限在局部的；
如果Ⅳ期，就是出现远处转移了，我们就叫Ⅳ期，就是我们说的晚期。
（采访）一般乳腺癌从早期发展到晚期通常要经过多长时间？
这个时间是不确定的，因为有的早期乳腺癌，一辈子也不会转移，那么一辈子都不会到晚期。有些乳腺癌，比如三阴性乳腺癌恶性度相对比较高，可能到两三年的时候，会有一个复发、转移的高峰，这个时候可能就成为晚期了。
当然一些激素受体阳性的乳腺癌，相对恶性度低，可能到十年左右才有可能会出现复发、转移，这个时候才到晚期。所以时间是不一样的，而且有的患者早期可以治愈，是不会发展到晚期的。
晚期乳腺癌该怎么治疗？¶
（采访）主任，经常有人说晚期的乳腺癌都已经有远处转移了，是不是说明它没得治了？
不能这么说。因为我们对晚期乳腺癌仍然有非常多的治疗方法，当然这个一定是分型而治，根据不同的分型，对于激素受体阳性，HER-2阳性和三阴性乳腺癌，即使是晚期乳腺癌，我们仍然有许多的治疗方法、治疗手段，通过我们这些积极的治疗手段，可以延长患者的生存期，使疾病得到控制。
有些晚期乳腺癌患者也可以长期生存，所以即使是晚期，也一定要积极配合医生做相应的治疗。
（采访）主任，您提到的HER-2阳性是什么意思？
HER-2就是表皮生长因子受体2，对于HER-2阳性的乳腺癌患者，尤其是晚期乳腺癌患者，我们是需要应用抗HER-2的靶向治疗药物的，当然是化疗联合抗HER-2靶向治疗药物，这样针对性地治疗会使患者的治疗效果非常好。
（采访）主任，ER阳性代表什么意思呢？
ER是雌激素受体的意思，ER阳性就是雌激素受体阳性，这种病人对内分泌治疗比较敏感的，所以对于这类患者来讲，我们更多的是采用内分泌治疗。
现在还有在内分泌治疗的基础上，联合一些内分泌的靶向治疗药物，像CDK4/6抑制剂，应用以后患者的疾病控制时间也会显著延长，生存期也会显著延长，所以治疗方式、方法，还是有非常大的改进的。
（采访）就是我们根据患者的ER、HER-2是阳性，还是阴性，我们可以选择不同的治疗手段。
对的。
晚期乳腺癌还能做手术吗？¶
（采访）主任，哪些晚期乳腺癌患者还可以采取手术治疗？
绝大部分晚期乳腺癌，我们是不太推荐手术治疗的，因为晚期乳腺癌已经出现了转移，而且转移部位一般是多发的，所以这个时候，手术对她们来讲并不是太适合，我们更加推荐的是一些全身治疗，不管是化疗、内分泌治疗，还是靶向治疗等等，是一些全身治疗手段。
什么样的晚期病人也可以考虑手术呢？比如病灶比较局限，我们通过全身的系统治疗以后，病灶很局限，而且控制得也非常好，比如肺上就只有一个孤立的病灶，或者肝上有一个比较小的病灶，这个时候可以考虑做一些局部的治疗。当然局部治疗并不一定局限在手术，我们可以采用比如射频、放疗这种局部治疗，这也是局部治疗的手段。
对于一个通过全身系统治疗效果比较好的，我们对一些有效的，而且是一些生存期有限的病人可以考虑局部治疗，手术或者其他的局部治疗手段，大部分晚期乳腺患者是不适合做手术治疗的。
ER阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌怎么治疗？¶
（采访）对于ER阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌患者，我们应该怎么样去治疗呢？
对于ER阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌患者，其实内分泌治疗是一个非常好的选择。尤其是现在有一些内分泌的靶向药物，就是CDK4/6抑制剂，我们在常规内分泌治疗药物的选择基础上，比如芳香化酶抑制剂，或者氟维司群这种药物治疗的基础上，联合CDK4/6抑制剂，会使我们疾病控制时间加倍，对于患者的总生存期也有明显改善。
所以对这个类型的乳腺癌，我们目前首选的方案是内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂。当然现在还有一些其他的靶向药物，在内分泌治疗的基础上，联合一些比如HDAC抑制剂，也是一些内分泌的靶向药物，也会进一步提高内分泌治疗的疗效，提高患者的生存时间。
（采访）主任，您能不能简单跟我们讲讲，什么是内分泌治疗，它是怎么治疗晚期乳腺癌的？
内分泌治疗主要的适用人群就是受体表达阳性的乳腺癌患者，也就是说雌激素受体（ER）或者孕激素受体（PR）表达阳性的一些患者，才适合内分泌治疗。
因为这种受体表达阳性的，在雌激素的作用下，它会促进肿瘤细胞的增殖。我们内分泌治疗用这些药物，通过不同的作用机制抑制雌激素的水平，这样就会减轻雌激素对肿瘤细胞的刺激，达到控制肿瘤细胞增殖的作用，这就是内分泌治疗简单的一个原理。
（采访）主任，我们知道雌激素也是我们女性身体中日常需要的一种激素，我们通过内分泌治疗去抑制它了，会对我们的身体有什么样的危害吗？
是有一定的影响，但是从治疗的好处来讲，弊处还是相对比较小的，所以为什么内分泌治疗会有一定的副作用，也就是说降低雌激素以后带来一些坏处。
比如会引起骨质疏松，因为雌激素对心脏，还有骨健康都有一个保护作用，内分泌治疗降低雌激素以后，会引起骨量的下降，骨质疏松，所以我们会建议患者定期应用一些，比如唑来膦酸控制骨量的丢失。
雌激素水平下降以后，对心脑血管其实也是丧失了一个保护的作用。也是要建议病人，如果有一些心脑血管疾病相关的问题，也要及时就诊，不能光看乳腺癌，忽视了其他疾病，所以对这些相关的问题也要去及时就诊，做一些相应的治疗。
当然如果说内分泌治疗的副作用很大，不能耐受的时候，我们也会做适当的调整，因为有一些药物相对影响小一些，但是一定要跟医生去充分沟通我们做相应的调整。
（采访）针对内分泌治疗带来的一些副作用，我们也有相应的治疗手段。
是的。
ER阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌，绝经前和绝经后的内分泌治疗有什么不同？¶
（采访）主任，我们对于ER阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌患者，在绝经期前和绝经后的内分泌治疗有什么不同吗？一个特别明显的不同就是绝经前的病人，我们用内分泌治疗首先要让她绝经，绝经的手段有药物绝经，也有手术绝经。
我们一般情况是选择药物性绝经，就是说用一些药物，就是打针，让她不来月经，让绝经前的病人变成一个绝经后的病人，其他的治疗手段，跟绝经后的患者是一样的，这是绝经前患者治疗的首要原则，就是用一些卵巢抑制的药物。
当然也可以做卵巢切除，卵巢切除的话，就是通过手术切除卵巢以后，让她达到一个绝经后的状态，治疗的原则就跟绝经后的患者是完全一样的，只差一个卵巢抑制或卵巢切除的这么一个区别。
（采访）主任，我们绝经前的这些患者，她做的这个绝经治疗是让她永久绝经吗？
如果是药物性的卵巢抑制，它是短期的，就是说你用药过程中，这个病人就不来月经了，处于一个绝经的状态。如果是手术切除就是永久性绝经，就不能恢复了。
（采访）我们对于绝经前的患者，为什么要先进行卵巢抑制呢？
因为绝经前的患者，她本身雌激素水平比较高，所以我们首先用卵巢抑制的药物抑制卵巢的功能。
雌激素主要是从卵巢分泌而来的，用卵巢抑制剂以后可以抑制雌激素的产生，这样就达到了一个类似绝经后患者的水平，我们再进一步按绝经后患者的治疗，加一些进一步降低雌激素的药物，这样可以更多地抑制雌激素，达到一个比较好的治疗效果。
（采访）主任，简单理解，是不是就是说绝经前的患者，本身体内的雌激素水平是比较高的，所以我们先要把它抑制下去。
对，先抑制以后，像一个绝经后的患者了，然后其他的治疗就和绝经后患者的治疗选择一样了。
ER阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌，内分泌治疗药物有哪些？怎么选择？¶
（采访）主任，我们对于ER阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌患者，这些内分泌治疗药物都有哪些？
内分泌治疗药物有几类，包括我们以前应用时间比较长的，像他莫昔芬、托瑞米芬，还有芳香化酶抑制剂，像阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，那么还有氟维司群，这些都是常用的内分泌治疗药物。
那么另外一些靶向药物，就是CDK4/6抑制剂，包括HDAC抑制剂，就是组蛋白去乙酰化酶抑制剂，这些也是配合内分泌治疗的一些靶向药物。
（采访）主任，这么多内分泌治疗的药物，我们是怎么样去给患者选择的呢？
一般对于绝经前的患者，首先是进行卵巢抑制，其他的治疗方式就跟绝经后患者一样了。
像绝经后的患者，我们主要首选的是芳香化酶抑制剂，如果芳香化酶抑制剂失败以后，我们可以选择氟维司群，所以这是一个相对来讲一步一步的选择。在芳香化酶抑制剂或氟维司群的基础上，我们都可以联合CDK4/6抑制剂。
（采访）主任，我们晚期乳腺癌的患者会对内分泌治疗的药物产生耐药吗？
这个肯定会有的，如果没有耐药，病人就可以治愈了。但是耐药时间有长、有短，如果真的出现耐药以后，我们再换其他的治疗方式。
比如这个病人是用芳香化酶抑制剂出现的耐药，也就是说疾病进展了，我们再换用氟维司群的治疗。如果再出现进展，当然如果我们后续的没有进一步的内分泌治疗药物选择的时候，我们还可以换用化疗。
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者，虽然内分泌治疗是首选，但并不是不能选择化疗。如果内分泌治疗药物没得可选，治疗失败以后，我们可以选择化疗药物的应用，同样也会起到一定的效果。
HER-2阳性的晚期乳腺癌怎么治疗？怎么判断疗效？¶
（采访）主任，HER-2阳性的晚期乳腺癌患者应该怎么样去治疗？
对于HER-2阳性的晚期乳腺癌，我们的治疗原则就是化疗联合抗HER-2的靶向治疗。
在以前没有抗HER-2靶向治疗药物的时候，这个类型的乳腺癌预后很差、生存期很短，但是现在有很多抗HER-2靶向药物出现，而且大部分进入医保，患者应用化疗联合抗HER-2靶向治疗，效果还是非常好的。
（采访）主任，HER-2阳性的晚期乳腺癌患者，经过治疗之后，医生怎么判断患者的疗效呢？
我们在治疗期间，一般是每两个周期做一次复查和评效。
比如这个病人是个肺转移，我们在两个周期以后，再重新做一个胸CT，前后对比看看病灶是否缩小。对于病灶缩小的，包括病灶稳定的，我们都可以继续保留原方案的治疗，长期治疗下去。
（采访）只要这个病灶没有继续长大，我们就认为我们这个治疗是有效的。
对，可以继续应用原方案。
哪些晚期乳腺癌患者需要首选化疗？化疗药物有哪些？¶
（采访）主任，哪些晚期乳腺癌的患者应该选择化疗？
对于激素受体阴性的，尤其是三阴性晚期乳腺癌，我们是首选化疗的。
像激素受体阳性的，HER-2阴性的，我们首选内分泌治疗。
对于HER-2阳性，我们是选择化疗联合抗HER-2的靶向治疗。所以三阴性晚期乳腺癌首选化疗。
（采访）主任，我们对于晚期乳腺癌常用的化疗药物都有哪些呢？
晚期乳腺癌常用的化疗药物，主要包括蒽环类、紫杉类、铂类，三滨，也就是长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨，然后还有一些新的化疗药物，像艾瑞布林、优替德隆等等很多化疗药物，那么在选择起来当中，当然还是有如何选择的一个问题。
那么对于蒽环类、紫杉类都没用过的，我们可以首选蒽环类，如果蒽环类治疗以前用过、失败的，我们可以首选紫杉类。
当然蒽环类、紫杉类已经用过，我们就可以选择其他的化疗药物，现在像一些新型化疗药物的出现，像艾特布林、优替德隆等等，对于一些其他药物应用过的，再用一些新的化疗药，仍然会获得比较好的疗效，延长患者的生存期，所以化疗药物的选择还是非常多的。
贝伐珠单抗治疗晚期三阴性乳腺癌的效果好吗？¶
（采访）主任，贝伐珠单抗是一种什么样的药物？治疗晚期乳腺癌的效果好吗？
贝伐珠单抗是一个抗血管生成的单克隆抗体，对于晚期乳腺癌，贝伐珠单抗一般主要应用在三阴性晚期乳腺癌当中。
三阴性晚期乳腺癌，我们是首选化疗的。从临床研究数据来看，在化疗的同时联合贝伐珠单抗，可以延长控制疾病进展的时间，就是延长这种疾病控制的时间。从数据来看，对于总生存期的延长其实并不是很明显，所以贝伐珠单抗并不是常规的推荐。
什么样的病人我们会建议用贝伐株单抗，这种抗血管生成类似的药物治疗，一般对于难治性的三阴性乳腺癌，常规的化疗效果不太好。我们会考虑化疗联合像贝伐珠单抗这种抗血管生成药物的应用，会对疾病控制有一定的好处。
晚期乳腺癌出现骨转移有什么症状？该怎么治疗？¶
（采访）主任，我们应该怎么样去判断乳腺癌发生了骨转移呢？
乳腺癌发生骨转移常见的症状就是疼痛，比如病人会出现背痛、腰痛，可能就是出现脊柱的胸椎或腰椎的转移，还有这种髋部的疼痛，可能是骨盆的转移，还有的出现大腿骨的转移也会有相应部位的疼痛，所以骨转移的主要表现是骨疼痛。
还有如果出现这种胸椎或者脊柱的转移，如果真的压迫脊髓了，会影响这种相应的运动障碍，比如下肢感觉、运动的障碍，也可能是骨转移导致的一些症状。
所以要通过医生去评估，有问题的话，我们及时做骨扫描，包括做可能有转移部位的CT或核磁共振的检查，确定是否有骨转移的出现。
（采访）主任，骨转移就是说我们全身上下的骨头都有可能发生转移？
理论上是都有可能转移，但是这种承重骨，也就是说比如脊柱相对来讲更容易出现骨转移。
（采访）晚期乳腺癌如果发生了骨转移，我们应该怎么样去治疗？
晚期乳腺癌如果出现骨转移，我们的治疗方式同样是根据它的分子分型进行相应的治疗，不管是内分泌治疗，或者化疗，或者靶向治疗等等，根据不同的分子分型做相应的治疗。
除了这些常规的治疗以外，针对骨转移，我们还要在常规治疗的基础上加上一个抑制骨破坏的药物，抑制破骨细胞的活性，抑制骨破坏，缓解骨痛的症状。当然这些抑制骨破坏的药物，包括唑来膦酸，包括地舒单抗，这些药物都是可以明显地控制骨破坏，缓解骨痛的药物。
（采访）主任，晚期乳腺癌的骨转移，是指骨头上又长出来肿瘤了吗？
是的，骨转移就是骨头上长肿瘤了，而且骨转移一般都是多发的骨转移，很少说出现单个的骨转移，确实是骨头上长病灶了。
发生脑转移的晚期乳腺癌该怎么治疗？¶
（采访）主任，晚期乳腺癌患者如果发生了脑转移，我们应该怎么样去治疗？
晚期乳腺癌如果出现脑转移的话，我们一般可以考虑做局部的治疗，比如脑转移的病灶很局限，我们可以请神经外科的专家，做脑转移病灶的手术切除。如果这个病灶是多发的，不适合做手术切除，我们也可以考虑做脑放疗。所以脑转移的治疗，更多的是一些局部治疗，手术或者脑放疗。
当然同时我们还会应用全身的系统治疗，我所说的全身系统治疗，就是比如化疗、内分泌治疗、靶向治疗，也要加上这些全身的系统治疗，配合我们的局部治疗，包括手术或者放疗。
（采访）主任，晚期乳腺癌出现脑转移会有什么症状？
脑转移的症状，一般常见的像头晕、头痛，包括恶心、呕吐。如果脑转移的转移部位压迫某个神经了，比如压迫视神经，病人会出现视力下降；如果脑转移病灶压迫到一些比如影响运动的神经，会出现肢体的感觉或运动障碍。
所以脑转移有很多表现。根据转移病灶的部位、大小，可能会出现相应的表现。
乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期¶
乳腺癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。
Ⅰ期、Ⅱ期都是相对比较早期，也就是说肿瘤比较小，然后淋巴结转移也比较少；
Ⅲ期还局限在局部，有乳腺附近转移，另外有淋巴结转移，当然淋巴结转移可能会多一些，肿瘤病灶会大一些，这叫Ⅲ期，但也是局限在局部的；
Ⅳ期，就是出现远处转移了，就是我们说的晚期。
乳腺癌内分泌治疗是怎么回事？¶
（采访）主任，您能不能简单跟我们讲讲，什么是内分泌治疗，它是怎么治疗晚期乳腺癌的？
内分泌治疗主要的适用人群就是受体表达阳性的乳腺癌患者，也就是说雌激素受体（ER）或者孕激素受体（PR）表达阳性的一些患者，才适合内分泌治疗。
因为这种受体表达阳性的，在雌激素的作用下，它会促进肿瘤细胞的增殖。内分泌治疗用这些药物，通过不同的作用机制抑制雌激素的水平，这样就会减轻雌激素对肿瘤细胞的刺激，达到控制肿瘤细胞增殖的作用，这就是内分泌治疗简单的一个原理。
（采访）主任，雌激素也是女性身体中日常需要的一种激素，通过内分泌治疗去抑制它，会对身体有什么样的危害吗？
有一定的影响，但是从治疗的好处来讲，弊处还是相对比较小的，为什么内分泌治疗会有一定的副作用，也就是说降低雌激素以后带来一些坏处。
比如会引起骨质疏松，因为雌激素对心脏，还有骨健康都有一个保护作用，内分泌治疗降低雌激素以后，会引起骨量下降，骨质疏松，所以我们会建议患者定期应用一些，比如唑来膦酸控制骨量的丢失。
雌激素水平下降以后，对心脑血管其实也是丧失了一个保护的作用。也是要建议病人，如果有一些心脑血管疾病相关的问题，也要及时就诊，不能光看乳腺癌，忽视了其他疾病，所以对这些相关的问题也要去及时就诊，做一些相应的治疗。
当然如果说内分泌治疗的副作用很大，不能耐受的时候，我们也会做适当的调整，因为有一些药物相对影响小一些，但是一定要跟医生去充分沟通，做相应的调整。
（采访）针对内分泌治疗带来的一些副作用，我们也有相应的治疗手段。
是的。
未绝经的乳腺癌患者内分泌治疗前，为什么要先进行卵巢抑制？¶
（采访）对于绝经前的患者，为什么要先进行卵巢抑制呢？
内分泌治疗主要的适用人群就是受体表达阳性的乳腺癌患者，也就是说雌激素受体（ER）或者孕激素受体（PR）表达阳性的一些患者，才适合内分泌治疗。
因为这种受体表达阳性的，在雌激素的作用下，它会促进肿瘤细胞的增殖。内分泌治疗用这些药物，通过不同的作用机制抑制雌激素的水平，这样就会减轻雌激素对肿瘤细胞的刺激，达到控制肿瘤细胞增殖的作用，这就是内分泌治疗简单的一个原理。
绝经前的患者本身雌激素水平比较高，所以首先用卵巢抑制的药物抑制卵巢的功能。雌激素主要是从卵巢分泌而来的，用卵巢抑制剂以后可以抑制雌激素的产生，这样就达到了一个类似绝经后患者的水平，进一步再按绝经后进行治疗，加一些进一步降低雌激素的药物，这样可以更多地抑制雌激素，达到一个比较好的治疗效果。
（采访）主任，简单理解，是不是就是说绝经前的患者，本身体内的雌激素水平是比较高的，所以先要把它抑制下去。
对，先抑制以后，成为绝经后的患者，其他的治疗和绝经后患者的治疗选择就一样了。