1.33 腹腔镜下宫颈癌根治术¶
吴鸣 主任医师¶
北京协和医院妇产科 主任医师；
卫生部内镜专业委员会副主任委员；卫生部内镜监察委员会副总干事；中国抗癌协会腹腔镜与机器人分会副主任委员；中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会副主任委员；北京妇科内镜协会副主任委员；美国妇科肿瘤协会会员；美国妇科腹腔镜协会会员。
主要成就： 核心刊物发表文章上百篇；担任多本杂志编委和多个医学院校客座教授。
专业特长： 擅长各种妇科肿瘤的手术，尤其擅长腹腔镜手术。
宫颈癌根治术要切掉哪些器官和组织？腹腔镜下可以做吗？¶
（采访）什么是宫颈癌根治术？
宫颈癌根治术是一个特殊的手术，也是妇科手术里最经典的，就是在切除子宫的同时，要把子宫宫旁的组织，大概三四公分的东西都要切掉，也就是把子宫和子宫周围的韧带，都要切掉三四公分，阴道还要切掉大概1/3-1/2，还要把盆腔淋巴结，甚至还要把部分腹主动脉旁淋巴结切除，这就是宫颈癌根治术。
宫颈癌根治术是早期宫颈癌做得最多的，也是最经典的一个手术。
（采访）宫颈癌根治术是从什么时候开始做的？
宫颈癌根治术是1898年，一个奥地利的大夫 Wertheim他做的腹式的宫颈癌根治术。
过了两三年之后，还有一个医师叫Schauta，也叫Schauta术式，他做了一个阴式的宫颈癌根治术，之后又有好多人进行改良。
目前来讲，宫颈癌根治术用各种方式都可以做，但是子宫及子宫周围4cm的东西都要切掉，阴道还要切一部分，这就是宫颈癌根治术。
（采访）通过腹腔镜是不是可以做宫颈癌根治术？
开腹手术能做的事情，腹腔镜都能做，不是技术问题，宫颈癌手术特别适合通过腹腔镜做。
但腹腔镜有一个学习的曲线，学习的曲线和开腹的学习曲线相比，时间要更长，要求更高。如果腹腔镜能做得非常完美，腹腔镜做宫颈癌根治术完全没有问题，手术可以做得很好，出血也很少，并发症也很低。
最关键是病人的感受，她只是肚子上打几个眼儿，而开腹手术要剌一个大口，十几公分，或有二十几公分，要开一个超过肚脐儿的大口。
腹腔镜下宫颈癌根治术是全麻还是局麻？¶
（采访）腹腔镜下宫颈癌根治术，需要在全麻下做，还是局麻下做？
全麻下做，因为腹腔镜的手术需要用二氧化碳气把肚子撑开，所以再做手术，就不能用所谓的半身麻醉，连硬膜外麻醉都不行。要通过辅助呼吸，也就是用全麻，把吸收到血里的二氧化碳再呼出去，要不然会酸中毒。
所以做腹腔镜一般需要全麻，要插管，用一些麻醉药，用呼吸机来代替呼吸。
腹腔镜下宫颈癌根治术，术前需要做哪些准备？¶
（采访）对于腹腔镜下宫颈癌根治术，在术前需要做好哪些准备？
腹腔镜做宫颈癌是大手术，术前要做全面检查，除了血的化验，尿的检查，一般还要做全身的CT。为什么？要了解肺、腹腔的器官、宫颈以及宫旁组织有没有转移，淋巴结有没有增大，术前要进行评估。
有的时候还要做宫颈盆腔的核磁共振，因为看软组织，核磁共振效果比CT好，通过核磁共振可以看肿瘤的大小，宫颈的浸润深度，有无淋巴结转移。
像保神经的手术，术前还要做一下尿动力学检查，看看膀胱的功能怎么样，保完了对她有没有什么好处，如果膀胱功能已经很差，已经有张力性尿失禁，那手术保神经的意义就不特别大。
所以大手术该做的检查都需要做，包括为术后放化疗做准备，要给患者做一些肾功能的评价，比方说肾血流图，对肾脏有一个很好的了解，如果不能做肾血流图，也要做肌酐清除率看一下肾功能，全面评估一下，因为术后是根据肾功能情况给她补充化疗的。
（采访）除了刚才提到的上述准备，对肠道、阴道有没有也需要特别准备的？
所有子宫的手术，尤其癌症的手术，肠道都需要准备，因为不准备肠道的话会胀气，影响手术当中的观察。
还要为手术当中万一有肠道损伤做准备，一般通常有三天的肠道准备，还有五天的肠道准备，三天的肠道准备用得比较多，一般是腹腔镜下癌症的手术。
一个是饮食上要做准备，第一天吃半流质饮食，要给泻药，第二天吃流食，也要给泻药，最后一天是完全禁食，但是水不禁，可以输液，现在用一些能够防止电解质紊乱的药物，给患者喝了就行。
喝很多的水，加上这个药，实际能排得很干净，最后肠道里边是干干净净的，就没有黄颜色的。万一手术当中有损伤，直接修补就可以，如果不做肠道准备，那损伤就是污染的伤口，危及生命。
另外一个是肠道准备，为了防止肠道损伤造成一些并发症，可能要用一些药物，一些抗生素，三天肠道准备要用，五天肠道准备用的抗生素也差不太多，就是饮食上多准备两天。
宫颈癌的肠道准备跟其他癌症手术肠道准备没有太大区别，基本上癌症手术都要经历这些准备。
（采访）阴道准备呢？
一般子宫切除必须要做阴道准备，因为阴道里有细菌，通常术前三天要做阴道冲洗，即使不做阴道冲洗，也要通过护士用一些消毒的试剂，进行阴道擦拭。
现在用得比较多的是络合碘水进行冲洗，包括用络合碘擦，消毒，这样会减少术后阴道残端的感染，因为蜂窝组织炎是做完子宫切除术常见的炎症。
腹腔镜下宫颈癌根治术是如何做的？¶
（采访）腹腔镜下宫颈癌根治术到底是如何做的？
这个手术说起来还是挺复杂的，它是个经典手术，无论是腔镜，还是开腹手术，基本上都要沿着子宫的外侧，贴着盆壁，把各个韧带、淋巴结都给切掉，把宫旁组织和血管也要切掉，最后再把阴道切掉一部分，再缝合，这个手术就结束了。
整个手术的流程基本上都是远离子宫去做，是靠近盆壁来进行切除，所以子宫切下来之后，标本拉起来像个大蝴蝶一样，因为是把周围全部切掉了。
所以宫颈癌根治术的创伤还是蛮大的，也涉及到神经的一些损伤，后边的器官功能也会受到影响。
腹腔镜下宫颈癌根治术与开刀手术比有哪些优势？¶
（采访）腹腔镜下的宫颈癌根治术与传统的开刀手术相比，有哪些优势地方？
腹腔镜下的宫颈癌手术跟传统的开刀相比，首先腹腔镜能放大，观察盆腔的器官会更加仔细，比眼睛看到的还清楚。
另外腹腔镜操作都是用电，能量器械，都是把很多血管先闭上，再切断，所以出血特别少。
所以习惯于用电来做手术的医生，反倒不习惯传统的开腹手术了。实际上无论采取哪种方式，需要切除的东西都是一样的。
最关键的是做完了腹腔镜手术的话，病人恢复得快，出血少，病人可以很早恢复工作，很早出院，而其他的区别不是特别大。
（采访）两者所达到的手术效果是不是一样的？
是一样的。但是腹腔镜需要更长的学习曲线，如果是个新手的话，腹腔镜做的可能不如开腹的预后更好，所以必须得知道这件事。
美国最近也有一些研究，发现了开腹手术比腹腔镜好，实际腹腔镜就是在学习曲线上长了点，通过腹腔镜手术一定是一开始的预后不如原来的好，之后慢慢会跟原来追平。从长远角度来讲，如果是对一个腹腔镜手术很熟练的医生来讲，应该没有太大区别。
腹腔镜下宫颈癌根治术，术后几天可以出院？需要注意哪些问题？¶
（采访）腹腔镜下宫颈癌根治术，术后是不是需要住院几天才可以出院？
通常用腹腔镜进行宫颈癌根治的话，住院的时间跟常规的良性肿瘤的手术不一样。
良性肿瘤手术两三天就出院了，而宫颈癌根治术是要把近膀胱前面那一段的输尿管完全游离出来，才能把宫旁组织切掉，输尿管是容易缺血的，个别时候还会有输尿管并发症的发生，还有肠道并发症、膀胱并发症。
所以宫颈癌手术，无论是开腹，还是腔镜，出院都比较晚，通常要过了并发症最容易发生的那个时间，如果那个时间过了，没有出现并发症，这时候才让病人出院。实际手术的并发症最容易发生的是7-10天，7-10天没事，才会让患者回家。
（采访）术后7-10天之内该如何去护理？
腹腔镜做完了，护理真的不太多，天天散步就行，吃容易消化的，不要吃太多不容易消化的食物，别的就没什么。
腹腔镜还有一个特别大的好处就是胃肠道的恢复特别快。开腹手术后的第一天能听到一些肠鸣音，第二天听到咕噜咕噜咕噜，第三天会排气，到第五天才会大便。
做腹腔镜不是，绝大多数第二天就排气了，一排气说明患者胃肠功能恢复了，就可以恢复饮食，只不过吃点软食就行，基本能达到半流饮食，所以效果还是挺好的。
腹腔镜下宫颈癌根治术安全吗？可能出现哪些并发症？¶
（采访）腹腔镜下宫颈癌根治术的手术风险高吗？
腹腔镜下宫颈癌根治术的风险跟开腹手术是一样的，因为都是大手术，都需要切那么多组织，都需要把淋巴结切掉，都可能有损伤器官、损伤血管的风险。
总的来讲，欧洲制订的一个宫颈癌的指控标准就是手术的死亡率不应该超过1%，应该说还是比较安全的。但是任何手术绝不是100%的安全，应该说绝大多数是可以的。
（采访）可能出现的并发症有哪些？
宫颈癌手术的并发症，最常见的是输尿管损伤，这个是完全不能避免的，我们年轻大夫说我已经做了多少台宫颈癌手术了，没有输尿管损伤，前辈就会说一句很平静的话，你做得还不够多，做得多了，一定会碰到输尿管损伤，不用管做得多高级，不用管做得有多好，包括我自己，也不能避免输尿管的损伤。
输尿管的直接损伤的很少，做宫颈癌手术的时候需要把输尿管完全游离开，因为输尿管就在宫颈旁2cm的地方，可是要切宫颈旁4cm，就一定要把输尿管游离出来，输尿管的血运和别的器官不同，我们身体里没有一根血管专门提供输尿管的血运，都是从其他地方的血管分出的血流来供应它。
所以做手术把这些血管全部都给摧残掉了，如果手术当中有些不小心，或者手术当中造成了缺血，有可能会发生缺血的输尿管瘘，输尿管瘘最常见的发生时间是7-10天，所以术后引流要过了危险期后才会拔掉，这只是输尿管的损伤。
还有因为做宫颈癌的手术，需要把膀胱推下去，才能把阴道切下去，这一推下去之后，个别层次不好，会损伤膀胱，会有膀胱瘘。
后面在推下直肠的时候，要把直肠从阴道整个推下去，把宫骶韧带切掉，这个过程有可能会损伤直肠。
做淋巴结清扫的时候可以损伤到髂静脉、髂内静脉以及髂内静脉血管的分支，会造成大出血。
所以宫颈癌手术是个大手术，是个经典手术，也是挺危险的手术，但现在应该说宫颈癌手术对于99%的人来说是安全的。
腹腔镜下宫颈癌根治术，如何预防和处理术后并发症？¶
做完手术宫颈癌，让患者什么时候该做什么，这是有一些规矩的，是在并发症的处理上的一些规矩，这个很重要。
包括要看引流，引流引出来了，就不容易发生感染，如果引流引不好，聚集会发生脓肿。
一开始尿管要放很久，就是怕膀胱有一点损伤的时候，过早的尿管不通畅，会把膀胱撑破了，容易出现膀胱的并发症。
做手术为了防止输尿管损伤，有时候要放输尿管的支架，万一损伤了，支架在，自己能长好，能够恢复，但这不是常规的方法。
总之容易发生的一些问题，包括术后看引流，如果引流颜色不对，这说明有并发症的发生，引流一下特别多，像水一样、像尿一样，我们会去查到底是尿、还是引流液、还是淋巴液，把它区分出来，就知道该怎么处理，如果引流出现了大便，就是肠瘘。所以术后这一切的观察，都是围绕着并发症的发生、处理、预防来做。
（采访）您刚才提到引流管，在这个期间该如何护理？还是只要插上了就不需要换了？
插上了就不换了，引流管在那放着，最后发现并发症没有了，就把它拔掉，所以术后的创面很大，有很多渗出，必须把它引出来，不引出来会发烧。
腹腔镜下宫颈癌根治术，术后多久去医院复查一次？需要做哪些检查？¶
（采访）对于做完腹腔镜下宫颈癌根治术的患者，一般建议她多久来医院复查？
一般宫颈癌的手术，包括大手术，只要涉及到子宫切除的手术，一般术后2周看病理，术后6周一定要来复查，看手术做完了恢复得怎么样，6周是一个节点。
如果6周复查都没事了，第一年每3个月复查一次，以后变成4个月一次，半年一次，一年一次，一直复查下去。得了癌症，复查是终身的。
（采访）复查的时候需要做哪些检查项目？
癌症要经常复查，复查内容包括几个：
第一是肿瘤标志物，比方说宫颈癌，做完了要查SCC，SCC是鳞状上皮细胞癌抗原，要查CA125（糖链抗原），如果复发的时候，这两个指标有可能会增高。
还要做B超，看看肝、胆、胰、脾、肾这些器官有没有问题。因为宫颈癌特别容易涉及到输尿管，如果复发了，输尿管也会有问题，包括手术以后对功能影响，输尿管、膀胱也会有问题，所以输尿管、膀胱的B超也是要做。盆腔的B超也要做，看有没有复发，这是针对肿瘤来做的影像学检查。
还要定期拍胸片，主要是看有没有肺转移的情况。
更重要的是，有经验的大夫，尤其是术者，要给患者进行盆腔检查，盆腔检查查完了，都没事了，就是完成了这次随诊，然后就约下一次。
所以第一年每3个月要做一次检查，第二年、第三年每4个月一次，三年以后半年一次，五年以后一年一次，永远都要查。